Strona 1 Dembinska-Diagnostyka_diagnos 2017-02-17 14:43 Page 4 DIAGNOSTYKA Redakcja Aldona DEMBIŃSKA-KIEĆ LABORATORYJNA Jerzy W. NASKALSKI z elementami biochemii klinicznej Bogdan SOLNICA Czwarte wydanie Diagnostyki laboratoryjnej z ele- styki laboratoryjnej. Opracowując materiał staraliśmy mentami biochemii klinicznej jest kontynuacją nasze- się uwzględnić zakres wiedzy niezbędny dla osób DIAGNOSTYKA go zamierzenia, którym było stworzenie podręcznika przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjne- zarówno dla osób studiujących medycynę i analitykę go z medycznej diagnostyki laboratoryjnej oraz przy- LABORATORYJNA DIAGNOSTYKA z elementami biochemii klinicznej medyczną, jak i diagnostów laboratoryjnych oraz za- datny w codziennej praktyce lekarskiej. interesowanych lekarzy praktyków. Nowe wydanie Mamy nadzieję, że obecne wydanie Diagnostyki znacznie różni się od poprzedniej wersji, co odzwier- laboratoryjnej z elementami biochemii klinicznej LABORATORYJNA ciedla dynamiczny postęp wiedzy medycznej i towa- spełni te zadania i stanie się niezbędną pomocą rzyszącej jej medycyny laboratoryjnej. dla adeptów szeroko pojętych nauk medycznych Treść podręcznika została zaktualizowana i po- w szkoleniu i pracy. szerzona o opis nowych technologii i możliwości oraz zalecenia praktyki klinicznej dotyczące diagno- Z przedmowy z elementami biochemii klinicznej WYDANIE 4 www.edraurban.pl Strona 2 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Z ELEMENTAMI BIOCHEMII KLINICZNEJ Redakcja Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy W. Naskalski, Bogdan Solnica Wydanie IV REDAKCJA.indd 3 30.01.2017 16:03 Strona 3 Wszelkie prawa zastrzeżone, szczególnie prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Ze względu na stały postęp w naukach medycznych lub odmienne nieraz opinie na temat diagnozowania i leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji terapeu- tycznej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. © Copyright by Volumed, Wrocław 1998 © Copyright by Volumed, Urban & Partner, Wrocław 2002 © Copyright by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010 © Copyright by Edra Urban & Partner, Wrocław 2017 Redakcja naukowa wydania IV: prof. dr hab. Aldona Dembińska-Kieć prof. dr hab. Jerzy W. Naskalski dr hab. Bogdan Solnica Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor tekstu: Lidia Kwiecień Redaktor prowadzący: Renata Wręczycka Opracowanie skorowidza: lek. med. Joanna Żebrowska Projekt okładki: Beata Poźniak ISBN 978-83-65625-50-2 Edra Urban & Partner ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel. +48 71 726 38 35 [email protected] www.edraurban.pl Przygotowanie do druku: Andrzej Kuriata Druk i oprawa: REDAKCJA.indd 4 30.01.2017 16:03 Strona 4 SPIS TREŚCI Przedmowa vii Autorzy ix Wykaz skrótów  xiii CZĘŚĆ I PODSTAWY DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ 1. CHEMIA KLINICZNA JAKO NAUKA O PARAMETRYCZNYM SPOSOBIE OPISU STANU ZDROWIA I CHOROBY. WIELKOŚCI MIERZONE W DIAGNOSTYCE LABORATORYJNEJ. CHARAKTERYSTYKA UKŁADU POMIAROWEGO  3 Jerzy W. Naskalski 2. CZYNNIKI PRZEDANALITYCZNE I POSTANALITYCZNE WPŁYWAJĄCE NA WYNIK BADANIA LABORATORYJNEGO. PROBLEM ZAPEWNIENIA DIAGNOSTYCZNEJ WARTOŚCI WYNIKU  33 Jerzy W. Naskalski, Maria Kapusta, Anna Zdzienicka 3. POJĘCIE NORMY, WARTOŚCI REFERENCYJNYCH I ICH ZNACZENIE DLA FORMUŁOWANIA DIAGNOZY  49 Jerzy W. Naskalski, Wojciech Gernand 4. METODYKA BADAŃ LABORATORYJNYCH  61 METODY STOSOWANE W DIAGNOSTYCE LABORATORYJNEJ Barbara Zapała, Anna Zdzienicka, Ryszard Drożdż, Urszula Raźny, Barbara Maziarz METODY BIOLOGII MOLEKULARNEJ W DIAGNOSTYCE MEDYCZNEJ Marek Sanak, Iwona Wybrańska CZĘŚĆ II DIAGNOSTYKA UKŁADÓW I NARZĄDÓW 5. ZMIANY SKŁADU BIAŁEK OSOCZA I MOCZU  101 Ryszard Drożdż, Jerzy W. Naskalski, Paulina Pater 6. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZABURZEŃ GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ I RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ  131 Bogdan Solnica, Beata Kieć-Wilk 7. DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ GOSPODARKI WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ  149 Danuta Fedak, Zofia Guła, Mariusz Korkosz, Tomasz Anyszek, Iwona Wybrańska 8. ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ  203 Magdalena Szopa, Beata Kieć-Wilk 9. BIOCHEMIA KLINICZNA I DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ GOSPODARKI LIPIDOWEJ  233 Małgorzata Malczewska-Malec, Joanna Góralska, Iwona Wybrańska, Anna Gruca, Aldona Dembińska-Kieć 10. PODSTAWY DIAGNOSTYKI HEMATOLOGICZNEJ  253 Wiesław S. Nowak, Aleksander B. Skotnicki REDAKCJA.indd 5 30.01.2017 16:03 Strona 5 SPIS TREŚCI 11. DIAGNOSTYKA I MONITOROWANIE ZABURZEŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY  403 Anetta Undas 12. BIOCHEMIA KLINICZNA CHORÓB UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO  449 Małgorzata Malczewska-Malec, Katarzyna Stolarz-Skrzypek, Danuta Czarnecka 13. BIOCHEMIA KLINICZNA I DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NEREK  479 Przemysław Miarka, Tomasz Anyszek, Marek Kuźniewski 14. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO, WĄTROBY I TRZUSTKI  513 Beata Kuśnierz-Cabala, Małgorzata Zwolińska-Wcisło, Andrzej Cieśla 15. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB GRUCZOŁÓW WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO  563 Beata Piwońska-Solska, Małgorzata Kieć-Klimczak, Monika Buziak-Bereza, Aleksandra Gilis-Januszewska, Dorota Pach, Alicja Hubalewska-Dydejczyk 16. DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO  601 Danuta Kowalczyk, Ewa Czarnobilska, Wojciech Dyga, Jan Sznajd CZĘŚĆ III WYBRANE ZAGADNIENIA 17. ODRĘBNOŚCI DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ W WIEKU PODESZŁYM  643 Barbara Gryglewska, Anna Kańtoch, Małgorzata Malczewska-Malec 18. ODRĘBNOŚCI DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ W PEDIATRII  661 Krystyna Sztefko 19. BADANIA LABORATORYJNE W MONITOROWANIU PRZEBIEGU CIĄŻY  707 Krzysztof Rytlewski, Piotr Ossowski, Joanna Góralska 20. BADANIA LABORATORYJNE W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA  739 Bogdan Solnica, Arkadiusz Wnuk 21. BADANIA BIOCHEMICZNE CHORÓB NOWOTWOROWYCH  747 Jan Kanty Kulpa, Urszula Rychlik, Zofia Stasik, Ewa Wójcik, Jadwiga Tarapacz 22. DIAGNOSTYKA CHORÓB RZADKICH  791 Marek Sanak, Beata Kieć-Wilk 23. DIAGNOSTYKA TOKSYKOLOGICZNA  799 Ewa Gomółka 24. TERAPEUTYCZNE MONITOROWANIE LEKÓW  831 Bogdan Solnica, Krystyna Słowińska-Solnica, Iwona Wybrańska 25. SEROLOGIA GRUP KRWI  857 Bogumiła Michalewska, Elżbieta Szwajkowska, Piotr Paluch, Ewa Brojer 26. WARTOŚCI REFERENCYJNE WYNIKÓW PODSTAWOWYCH BADAŃ LABORATORYJNYCH  873 Barbara Zapała, Anna Zdzienicka, Katarzyna Gawlik, Barbara Maziarz SKOROWIDZ  889 vi REDAKCJA.indd 6 30.01.2017 16:03 Strona 6 PRZEDMOWA Czwarte wydanie Diagnostyki laboratoryjnej z elemen- namicznie rozwijającej się medycyny personalizowa- tami biochemii klinicznej jest kontynuacją naszego nej i  systemowej. zamierzenia, którym było stworzenie podręcznika Nowe wydanie podręcznika zostało zaktualizo- zarówno dla osób studiujących medycynę i  anality- wane i poszerzone o opis nowych technologii i moż- kę medyczną, diagnostów laboratoryjnych, jak i  za- liwości oraz aktualne zalecenia praktyki klinicznej interesowanych lekarzy praktyków. Nowe wydanie dotyczące diagnostyki laboratoryjnej. Opracowując znacznie różni się od poprzedniej wersji, co odzwier- podręcznik staraliśmy się uwzględnić zakres wiedzy ciedla dynamiczny postęp wiedzy medycznej i  to- niezbędny dla osób przygotowujących się do  eg- warzyszącej jej medycyny laboratoryjnej. Wymusza zaminu specjalizacyjnego z  medycznej diagnostyki to zmianę charakteru pracy diagnostów laboratoryj- laboratoryjnej oraz przydatny w  codziennej prak- nych, jak i  wymagań wobec lekarzy –  użytkowni- tyce lekarskiej. Mamy nadzieję, że obecne wydanie ków wyników badań. Obecnie diagnosta jest wysoko Diagnostyki laboratoryjnej z elementami biochemii kli- wykwalifikowanym pracownikiem nowoczesnego nicznej spełni te zadania i stanie się niezbędną pomo- laboratorium, zarządzającym fazą przedanalityczną cą dla adeptów szeroko pojętych nauk medycznych i  procesem analitycznym, wykorzystując zaawan- w szkoleniu i codziennej pracy. sowaną metodykę i  aparaturę oraz systemy (bio) Przygotowanie tak obszernego podręcznika wy- informatyczne. Jego praca wymaga znajomości zin- magało harmonijnej współpracy wielu osób –  auto- tegrowanych procesów w  medycznym laborato- rów, redaktorów i licznych pracowników wydawnic- rium diagnostycznym oraz umiejętności tworzenia, twa. Wszyscy oni przyczynili się do  przygotowania wdrażania i  utrzymywania procedur zapewniania tego wydania książki, jednak podobnie jak miało to i kontroli jakości badań. Z drugiej strony lekarze co- miejsce w  przypadku poprzednich wydań, więk- raz częściej stają wobec problemu interpretacji zło- szość pracy została wykonana przez zespół Katedry żonych danych stanowiących połączenie biochemii Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego z  wynikami badań metodami biologii molekularnej Collegium Medicum. Jako redaktorzy naukowi dzie- (np. genetycznych, z  zakresu proteomiki czy me- ła pragniemy serdecznie podziękować wszystkim tabolomiki). Poza zawodowym przygotowaniem za współpracę i nieoceniony trud przygotowania no- lekarzy w  tym obszarze coraz ważniejsza staje się wego wydania podręcznika. ich współpraca ze specjalistycznymi laboratoriami Ponieważ żadne dzieło nie jest doskonałe, prosi- i  tu konsultacyjne funkcje nowej klasy diagnostów my Państwa o przysyłanie na ręce redaktorów uwag są nie do  przecenienia. Zatem zarówno lekarze, jak i komentarzy. Będą one dla nas bardzo cenne i przy- i diagności muszą nadążać za szybko rozwijającą się datne przy pracy nad kolejnym wydaniem podręcz- wiedzą. Postęp w  medycynie laboratoryjnej, oparty nika. na  osiągnięciach nauk podstawowych oraz dosko- naleniu metodyki i  aparatury pomiarowej, popra- wia jakość i  otwiera nowe obszary diagnostyki bio- Aldona Dembińska-Kieć chemicznej, hematologicznej, koagulologicznej i  in., Jerzy Naskalski a coraz szersze wykorzystanie biologii molekularnej, Bogdan Solnica niezależnie od  zwiększenia możliwości tradycyjnie rozumianej diagnostyki, jest istotnym elementem dy- Kraków, grudzień 2016. REDAKCJA.indd 7 30.01.2017 16:03 Strona 7 AUTORZY dr med. Tomasz Anyszek Laboratoria Medyczne Synevo, Warszawa prof. dr hab. med. Ewa Brojer Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa dr n. med. Monika Buziak-Bereza Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Andrzej Cieśla Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Ewa Czarnobilska Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Aldona Dembińska-Kieć Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Ryszard Drożdż Zakład Diagnostyki Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr inż. Wojciech Dyga Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. przyr. Danuta Fedak Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Katarzyna Gawlik Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr med. Wojciech Gernand Laboratorium Medyczne LOMA, Opole dr n. med. Aleksandra Gilis-Januszewska Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Ewa Gomółka Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków REDAKCJA.indd 9 30.01.2017 16:03 Strona 8 AUTORZY dr n. med. Joanna Góralska Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr Anna Gruca Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Barbara Gryglewska Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków lek. med. Zofia Guła Zakład Reumatologii i Balneologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Alicja Hubalewska-Dydejczyk Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr med. Anna Kańtoch Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. biol. Maria Kapusta Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Małgorzata Kieć-Klimczak Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Beata Kieć-Wilk Katedra Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Mariusz Korkosz Zakład Reumatologii i Balneologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Danuta Kowalczyk Katedra Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. med. Jan Kanty Kulpa Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie dr hab. Beata Kuśnierz-Cabala Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Marek Kuźniewski Katedra Nefrologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Małgorzata Malczewska-Malec Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Barbara Maziarz Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr med. Przemysław Miarka Katedra Nefrologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków x REDAKCJA.indd 10 30.01.2017 16:03 Strona 9 Autorzy dr n. farm. Bogusława Michalewska Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa prof. dr hab. Jerzy W. Naskalski Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr med. Wiesław S. Nowak Katedra Hematologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków lek. med. Piotr Ossowski Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Dorota Pach Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. biol. Piotr Paluch Zakład Diagnostyki, Szpital Uniwersytecki, Kraków mgr Paulina Pater Zakład Diagnostyki Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr med. Beata Piwońska-Solska Katedra Endokrynologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Urszula Raźny Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr Urszula Rychlik Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie dr hab. Krzysztof Rytlewski Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Marek Sanak II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Profesora Andrzeja Szczeklika, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Aleksander B. Skotnicki Katedra Hematologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr Krystyna Słowińska-Solnica Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Zofia Stasik Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie dr hab. Katarzyna Stolarz-Skrzypek I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków xi REDAKCJA.indd 11 30.01.2017 16:03 Strona 10 AUTORZY dr med. Jan Sznajd II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Profesora Andrzeja Szczeklika, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Magdalena Szopa Katedra Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków prof. dr hab. Krystyna Sztefko Zakład Biochemii Klinicznej, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr Elżbieta Szwajkowska Zakład Diagnostyki, Szpital Uniwersytecki, Kraków mgr Jadwiga Tarapacz Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie prof. dr hab. Anetta Undas Zakład Kardiochirurgii, Anestezjologii i Kardiologii Doświadczalnej, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr Arkadiusz Wnuk Zakład Diagnostyki, Szpital Uniwersytecki, Kraków dr med. Ewa Wójcik Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie dr hab. Iwona Wybrańska Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr n. med. Barbara Zapała Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków mgr inż. Anna Zdzienicka Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. Małgorzata Zwolińska-Wcisło Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków xii REDAKCJA.indd 12 30.01.2017 16:03 Strona 11 1 Chemia kliniczna jako nauka o parametrycznym sposobie opisu stanu zdrowia i choroby. Wielkości mierzone w diagnostyce laboratoryjnej. Charakterystyka układu pomiarowego Jerzy W. Naskalski CHEMIA KLINICZNA: POLE DZIAŁANIA I ROLA W PRAKTYCE MEDYCZNEJ  4 ŹRÓDŁA INFORMACJI O PACJENCIE I JEGO DOLEGLIWOŚCIACH  6 Objawy jako podstawa rozpoznania i leczenia choroby  6 Ograniczenia wynikające z definiowania choroby poprzez objawy  6 Badanie laboratoryjne jako źródło informacji niezależnej od subiektywnych odczuć pacjenta  6 Narządowa definicja choroby  7 Koncepcja pośredniej biopsji biochemicznej  8 Markery uszkodzeń narządowych  8 Badania laboratoryjne w wykrywaniu czynników ryzyka  8 Hipoteza diagnostyczna jako wynik analizy informacji o pacjencie  10 Badania laboratoryjne a inne źródła informacji diagnostycznej  12 PARAMETRY MIERZONE W DIAGNOSTYCE LABORATORYJNEJ  13 Analiza chemiczna jako narzędzie pomiarowe w analityce klinicznej  13 Pojęcie biomarkera jako substancji monitorującej przebieg określonego procesu biologicznego w organizmie pacjenta  16 Zmienność jako cecha informacji w chemii klinicznej  18 Czułość i swoistość analityczna  18 Zmienność analityczna i precyzja metody  19 Błąd systematyczny (obciążenie metody)  20 Błąd trywialny (nonsensowny)  20 Błąd całkowity  22 Suma oddziaływań zewnętrznych, niepewność wyniku pomiaru  22 Kryteria dopuszczalności błędu metody  23 Zapobieganie powstawaniu błędów w analityce klinicznej  25 Zapobieganie błędom dokładności, wywód metrologiczny  25 Kontrola jakości badań laboratoryjnych  26 Materiały kontrolne  28 Pojęcie matrycy analitycznej  29 Rozdz_01.indd 3 30.01.2017 16:04 Strona 12 I CHEMIA KLINICZNA JAKO NAUKA O PARAMETRYCZNYM SPOSOBIE OPISU STANU ZDROWIA I CHOROBY… CHEMIA KLINICZNA: POLE DZIAŁANIA (IFCC), która zajmuje się stanowieniem naukowych I ROLA W PRAKTYCE MEDYCZNEJ podstaw diagnostyki laboratoryjnej oraz porządko- waniem i  definiowaniem pojęć, określa chemię kli- niczną jako „wiedzę na  temat wykorzystania pojęć Badania chemiczne jako uzupełnienie objawowe- i  technik badawczych chemii, biologii molekularnej go opisu choroby weszły do  praktyki medycznej i  biologii komórkowej do  opisu i  oceny stanu zdro- na  przełomie  XIX  i  XX  wieku. Ze względu na  swój wia człowieka w warunkach jego normalnego życia całkowicie odmienny charakter w stosunku do trady- i w warunkach choroby”. Przyjęte w Polsce terminy cyjnych metod badania pacjenta przyjęło się określa- chemia kliniczna i biochemia kliniczna, będące pod- nie ich jako badań dodatkowych. Początkowo bada- stawą diagnostyki laboratoryjnej, stanowią pomost nia te obejmowały wykonywanie różnych prostych pomiędzy używanym w  diagnostyce specyficznym „odczynów chemicznych” – jak np. testu na obecność warsztatem badawczym nauk ścisłych i  przyrodni- białka lub cukru w moczu z wynikami wyrażanymi czych a  codzienną praktyką medyczną, której służą najczęściej w  kategoriach „test dodatni” lub „test wykonywane badania. ujemny” – które lekarze wykonywali i  interpreto- Cechą szczególną diagnostyki laboratoryjnej jest wali osobiście w czasie badania pacjenta. W ramach to, że lekarz jest użytkownikiem wyniku badania, studiów medycznych nauczano umiejętności samo- za  wykonanie którego odpowiada laboratorium. dzielnego wykonania kilkunastu podstawowych te- Zatem wynik badania staje się informacją autono- stów, których wyniki były potrzebne do postawienia miczną, najczęściej wyrażoną liczbą, której znacze- ostatecznej diagnozy. Do  zakresu czynności lekarza nie jest oceniane z  wykorzystaniem aparatu staty- należało też rozpoznawanie pod  mikroskopem nie- styki. Stąd pojawia się problem interpretacji wyniku których patogenów i  opis zmian patologicznych jako informacji dotyczących pacjenta i jego choroby. w  obrazie komórek krwi i  moczu. Podstawą meto- IFCC wskazuje, że „do zadań chemii klinicznej na- dyczną testów diagnostycznych były doświadczenia leży także przekładanie profesjonalnej informacji chemii analitycznej, z której – w miarę rozwoju kon- laboratoryjnej na terminy i pojęcia czytelne w ogól- cepcji badań laboratoryjnych w medycynie – przeno- nym systemie opisu stanu osoby badanej w  proce- szono zasady klasycznej analizy ilościowej, a później sie lekarskiego postępowania diagnostycznego”. analizy instrumentalnej. Z czasem wyniki badań za- Obecnie na studiach medycznych naucza się przede częto wyrażać w kategoriach ilościowych, odnosząc wszystkim klinicznych aspektów korzystania z ba- wielkości stężeń oznaczonych substancji do  stopnia dań laboratoryjnych, pomijając coraz bardziej wy- rozwoju choroby. specjalizowane problemy metodyki, którymi naj- Diagnostyka laboratoryjna jako odrębna spe- częściej zajmują się osoby specjalnie przygotowane cjalność medyczna i  specyficzny zawód powstała do  pracy w  laboratorium. Trzeba jednak pamiętać, wtedy, kiedy czas i  zakres koniecznej wiedzy po- że diagnostyka laboratoryjna jest jedną z  tradycyj- trzebne do  wykonania badań dodatkowych prze- nych specjalności lekarskich, której rozwój wynika kroczyły możliwości ich wykonywania w  ramach przede wszystkim z tego, że badania laboratoryjne ogólnej praktyki lekarskiej. Badaniami zaczęli się obok danych demograficznych i  antropometrycz- zajmować chemicy, biolodzy i farmaceuci pracujący nych są trzecim najłatwiej dostępnym źródłem in- w  laboratorium. Do  lekarza zatem zaczęła należeć formacji medycznej. Wyniki badań laboratoryjnych tylko ostateczna interpretacja wyniku badania do- są niezbędne zarówno w  badaniu stanu zdrowia starczonego z  laboratorium. Stąd podstawy teore- poszczególnych osób, jak i  w  ocenie zagrożeń ca- tyczne diagnostyki laboratoryjnej często określane łych populacji ludzkich. Obecnie w  pracy lekarza są terminami chemia kliniczna, biochemia kliniczna wykorzystywanych jest około 250 różnych badań la- lub biologia kliniczna. Są to terminy umowne, opisu- boratoryjnych służących do oceny zaburzeń homeo- jące ten sam zakres wiedzy, zwłaszcza że wykonując stazy, do wykrywania uszkodzeń narządowych czy badania diagnostyczne w laboratorium medycznym do  oceny czynników ryzyka wystąpienia choroby posługujemy się także metodami cytologicznymi, w  przyszłości. Współcześnie wykształcony lekarz immunologicznymi i  innymi. Międzynarodowa musi zatem poprawnie posługiwać się pojęciami Federacja Chemii Klinicznej i  Biologii Molekularnej diagnostyki laboratoryjnej, za rozumieniem których 4 Rozdz_01.indd 4 30.01.2017 16:04 Strona 13 Chemia kliniczna: pole działania i rola w praktyce medycznej 1 powinno iść zaufanie do wyniku badania laborato- się go bardziej ścisłym pojęciem „zakresu wartości ryjnego jako informacji, na której można opierać się referencyjnych”. Posługiwanie się wynikami badań w postępowaniu z chorym. laboratoryjnych wymaga zatem znajomości zasad Zakres wiedzy, składającej się na  diagnostykę biometrii, pozwalających oceniać marginesy nie- laboratoryjną, szybko ulega poszerzeniu. Ogromny pewności pomiarów i  znamienność wykrytych od- rozwój metod bioanalitycznych w dwóch ostatnich chyleń od wartości referencyjnych. dekadach umożliwia badanie praktycznie wszyst- Wiele nowych markerów uszkodzeń tkan- kich poznanych składników żywego organizmu. kowych i  markerów nowotworowych występu- Ciągle wprowadzane są nowe oznaczenia marke- je w  krwi w  stężeniach piko- i  femtomolowych. rów uszkodzeń tkankowych, markerów ryzyka Markery są niejednorodne, zatem ich struktura nie rozwoju chorób metabolicznych czy nowotworów może być określona jednoznacznie. Konsekwencją złośliwych. W rezultacie tradycyjny problem chemii tego są różnice wyników zależne od metod. Wyniki klinicznej „jak badać daną substancję” został zastą- nie tylko wyrażają się różnymi wartościami wy- piony przez znacznie bardziej złożony problem: któ- konywanych oznaczeń, lecz także są przyczyną re spośród wielu substancji należy badać i jak inter- dyskusji dotyczących wzajemnej komplementar- pretować otrzymany wynik. Ponadto automatyzacja ności poszczególnych testów opartych na  ozna- procesów analitycznych umożliwia obecnie wyko- czeniach nominalnie tej samej substancji. Dlatego nanie wielu badań nie w laboratorium, lecz w miej- zlecający badanie lekarz musi rozumieć zarówno scu opieki nad chorym. Badania takie wykonywane problemy patobiochemii klinicznej stanowiące me- przez lekarza lub pielęgniarkę pozwalają na  uzy- rytoryczną podstawę zlecanego badania, jak i  pro- skanie wyniku opisującego stan pacjenta w  czasie blemy metodyczne związane z oznaczaniem danych rzeczywistym (co ma szczególne znaczenie w przy- substancji. Jak pokazuje praktyka, obecnie najczęst- padku pacjentów w  stanie krytycznym). Wiążą się szym źródłem błędów podczas interpretacji wyni- z  tym zagadnienia kontroli i  zapewnienia jakości ków badań są czynniki przedlaboratoryjne dotyczą- badań, które są podstawą doraźnego postępowania ce zarówno przygotowania pacjenta do badania, jak z chorym. i  postępowania z  próbką krwi pobranej do  badań. Wynik badania stanowi rezultat ilościowej oceny Zapewnienie właściwej jakości badań w fazie przed- stężenia badanej substancji. Wynik, który otrzymuje laboratoryjnej (przygotowanie pacjenta, proces po- lekarz, wyraża się liczbą określającą jednostki stęże- brania próbki i opisanie zlecenia) jest obowiązkiem nia tej substancji. Jednak liczba taka jest obarczona lekarza zlecającego badanie. Zatem wiedza i  do- określonym marginesem niepewności związanej ze świadczenie lekarza stanowią podstawę zaufania zmiennością zastosowanego układu pomiarowego. do wyniku badania laboratoryjnego oraz prawidło- Dlatego porównywanie i  interpretacja informacji wej interpretacji uzyskanych wyników. medycznej wyrażonej liczbą wymagają stosowa- Wiedza lekarzy praktyków o  poprawnym spo- nia aparatu pojęciowego zapożyczonego ze staty- sobie korzystania z  możliwości, jakie stwarza- styki i  rachunku prawdopodobieństwa. Mierzenie ją dostępne badania laboratoryjne, jest – zdaniem i  porównywanie ze sobą danych pochodzących Amerykańskiego Kolegium Patologów – jednym z pomiarów eksperymentalnych w układach biolo- z  elementarnych warunków podnoszenia poziomu gicznych (w tym wyników diagnostycznych badań świadczeń zdrowotnych. Według danych amerykań- laboratoryjnych) jest obecnie przedmiotem odrębnej skich analiza akt dotyczących dochodzeń w  spra- dziedziny wiedzy, zwanej biometrią. Diagnostyka wie popełnionych błędów medycznych wskazuje, laboratoryjna, korzystając z  osiągnięć biometrii, że aż  60% wszystkich spraw, w  których orzeczono przyjęła metody statystyczne jako podstawę oce- popełnienie błędu, dotyczy niewłaściwego zastoso- ny różnic między porównywanymi wartościami. wania badań laboratoryjnych w  aktualnej sytuacji Informacja wyrażona liczbą, aby była czytelna, pacjenta. Określa to wagę nauczania podstaw dia- wymaga zastosowania układu odniesienia, do  któ- gnostyki laboratoryjnej studentów wydziałów lekar- rego wynik liczbowy można porównać. Potocznie skich oraz istotność minimum, które pozwoli im ro- taki układ odniesienia dawniej nazywano normą. zumieć i stosować pojęcia współczesnej diagnostyki Jednak pojęcie normy ewoluuje. Obecnie zastępuje laboratoryjnej w praktyce. 5 Rozdz_01.indd 5 30.01.2017 16:04 Strona 14 I CHEMIA KLINICZNA JAKO NAUKA O PARAMETRYCZNYM SPOSOBIE OPISU STANU ZDROWIA I CHOROBY… ŹRÓDŁA INFORMACJI O PACJENCIE że brak objawów dowodzi braku choroby. Inną wadą I JEGO DOLEGLIWOŚCIACH konwencji objawowej jest to, że pacjent, zanim trafi do  lekarza, musi dokonać samooceny swej sytuacji. Musi więc sam zauważyć objawy i następnie zdecy- dować, że jest mu potrzebna porada lekarska. Korzy- Objawy jako podstawa rozpoznania stanie z pomocy lekarskiej jest więc w dużej mierze i leczenia choroby określone przez subiektywne poczucie choroby pa- Od wieków, odkąd zaczęto zajmować się ratowaniem cjenta. zdrowia i życia ludzi, istniał problem opisu choroby Aby zapoznać się z  dolegliwościami odczuwa- i poszukiwania środków, którymi można by ją zwal- nymi przez pacjenta, lekarz przeprowadza wywiad czyć. Człowiek chory – pacjent, odczuwając dolegli- oraz używa swoich zmysłów do  obserwacji i  oceny wości, sam podejmował decyzję o tym, kiedy jest mu aktualnego stanu chorego. Na  tym etapie postępo- potrzebna pomoc lekarza. Od  lekarza oczekiwano wania informacje, jakie otrzymuje lekarz, są zależne przede wszystkim łagodzenia dolegliwości i  niesie- od subiektywnych odczuć pacjenta, który albo stara nia ulgi. Stąd też lekarze kształcili się, gromadząc się objawy pomniejszać, wierząc, że nie zwiastują informacje na  temat odczuwanych przez pacjentów one poważnej choroby, albo też, pragnąc tej choro- dolegliwości i  sposobów, jakimi można je łagodzić. bie skutecznie zaradzić, próbuje motywować lekarza Z czasem nauczono się różne rodzaje dolegliwości łą- do  działania przesadnymi opisami swoich cierpień. czyć w zespoły i identyfikować jako rozmaite choro- Rozpoznanie choroby jako zespołu objawów ma więc by. Choroba była więc tradycyjnie definiowana jako subiektywny charakter. Inną wadą konwencji obja- zespół dolegliwości, a  jej leczenie sprowadzało się wowej jest to, że nie obejmuje ona rzeczywistych in- do działań przynoszących ulgę. Kanon wiedzy, któ- formacji o pierwotnej przyczynie dolegliwości, ponie- ry chorobę definiował jako opis dolegliwości czy też waż wystąpienie objawów pacjent najczęściej kojarzy zespołu objawów, był podstawą nauczania medycy- z  różnymi, przypadkowymi zdarzeniami, niewiele ny dla wielu pokoleń lekarzy. Do dziś w ramach na- mówiącymi o  istocie choroby, takimi jak zaziębie- uczania propedeutyki interny mówi się, że „chorobę nie, zatrucie czy nadmierny wysiłek i  „podźwig- definiuje się poprzez objawy – pogłębione poprzez nięcie” itd. Definicja choroby jako zespołu objawów badanie przedmiotowe, wywiad i wyniki badań do- nie rozstrzyga też, na  czym polega pojęcie zdrowia datkowych”. Ten sposób postępowania i  rozumie- jako przeciwieństwa choroby, a zatem nie daje odpo- nia choroby odpowiada tzw. konwencji objawowej, wiedzi na zasadnicze pytanie: czy człowiek bez spo- której istotę można sprowadzić do  praktycznej wy- strzegalnych objawów jest człowiekiem zdrowym? kładni: choroba jest wtedy, kiedy postrzegane są jej objawy. Oczywistość konwencji objawowej buduje prosty Badanie laboratoryjne jako źródło system wzajemnego zrozumienia między pacjentem, informacji niezależnej od subiektywnych oceniającym pracę lekarza na  podstawie doraźnych odczuć pacjenta skutków, jakie jego działania wywarły na odczuwane Szczególną cechą badań laboratoryjnych jest to, że dolegliwości, a lekarzem na tej samej podstawie oce- ich wynik nie jest bezpośrednio zależny od  odczuć niającym trafność swego postępowania. Konwencja i  objawów pacjenta. Już w  połowie ubiegłego stule- objawowa dobrze odpowiada sposobowi rozumienia cia zauważono, że badania mikroskopowe krwi mają i odczuwania choroby przez ogół ludzi i przez to jest zasadnicze znaczenie w  rozpoznawaniu niedokrwi- głęboko zakorzeniona w  świadomości zarówno pa- stości, a chemiczne badania moczu umożliwiają wy- cjentów, jak i lekarzy. krywanie utajonej choroby nerek (manifestującej się obecnością białka w  moczu i  charakterystycznych tworów widocznych w  badaniu mikroskopowym Ograniczenia wynikające z definiowania osadu moczu). Lekarz mógł więc za pomocą badania choroby poprzez objawy laboratoryjnego rozpoznać chorobę bez wyraźnych Konwencja objawowa ma jednak oczywiste wady. objawów lub potwierdzić diagnozę opartą na  prze- Największą z tych wad jest nieprawdziwość zasady, słankach objawowych. Spowodowało to, że panel 6 Rozdz_01.indd 6 30.01.2017 16:04 Strona 15 Źródła informacji o pacjencie i jego dolegliwościach 1 badań laboratoryjnych poszerzał się systematycznie Koncepcja zmian homeostazy chemicznej odegra- o testy chemiczne krwi, które obejmowały oznaczanie ła ważną rolę w formułowaniu podstaw diagnostyki barwników żółciowych w celu potwierdzenia rozpo- laboratoryjnej. Nie tłumaczyła jednak, dlaczego obok znania żółtaczki, oznaczanie glukozy we krwi w celu mocznicy czy żółtaczki, które można było potwier- rozpoznania cukrzycy i oznaczanie azotu związane- dzić i opisać za pomocą charakterystycznych zmian go z białkiem i azotu poza białkami w celu rozpozna- chemicznych występujących we krwi, wiele innych nia choroby nerek. W miarę rozwoju poszczególnych chorób, w tym tak często występujących, jak nowo- metod zaczęto oznaczać też stężenia kwasu moczo- twory, choroby serca i  naczyń krwionośnych, prze- wego, fosforanów i kilku innych prostych związków biega bez wyraźnych patologicznych zmian w skła- chemicznych występujących we krwi (później w su- dzie chemicznym krwi, moczu czy innych płynów. rowicy krwi). We wczesnym okresie rozwoju chemii Zatem kontrola parametrów chemicznej homeostazy klinicznej, przy  ograniczonych możliwościach ilo- krwi nie dostarcza pełni informacji na  temat toczą- ściowej oceny stężeń badanych substancji, badania cych się procesów chorobowych. laboratoryjne pozwalały na wykrycie dopiero wyraź- nych zmian w  składzie chemicznym krwi i  moczu. Tradycyjnie przyjmowano więc, że rozpoznanie cho- Narządowa definicja choroby roby odbywa się na  podstawie objawów, a  badania W  latach czterdziestych ubiegłego wieku zauważo- laboratoryjne pełnią rolę dodatkowego argumentu no, że w wielu przypadkach badania sekcyjne osób, potwierdzającego diagnozę. uważanych za  ogólnie zdrowe i  niedeklarujących Badania laboratoryjne we wczesnym okresie roz- wcześniej żadnych objawów, które zmarły w wyniku woju chemii klinicznej wykonywano w  pełnej krwi urazów (komunikacyjnych i  innych), wykazały wy- lub w  surowicy, dostosowując klasyczne metody stępowanie w  różnych narządach zmian struktury chemii analitycznej do  specyfiki badanego materia- świadczących o rozwijającej się patologii, mogącej już łu. Wiązało się to z drastyczną modyfikacją własno- teraz lub w  przewidywalnej przyszłości spowodo- ści badanej próbki (precypitacja białek za  pomocą wać dolegliwości i ewentualnie zgon. Na tej podsta- silnych kwasów, gotowanie, sączenie itd.). W  tak wie patolodzy amerykańscy wprowadzili do prakty- zmodyfikowanych próbkach oznaczano stężenia ki klinicznej tzw. narządową definicję choroby, która substancji mineralnych (soli metali alkalicznych: mówiła, że „choroba jest to strukturalnie zdefiniowa- chlorków, wodorowęglanów, fosforanów), a  także ne uszkodzenie narządu”. Tak sformułowana defini- prostych związków organicznych (glukozy, kwasu cja nie wymagała do rozpoznania choroby stwierdze- moczowego, bilirubiny, azotu związanego w związ- nia żadnych szczególnych objawów. Podstawą miał kach organicznych). Ten sposób wykonywania badań być natomiast opis struktury narządu. laboratoryjnych istotnie przyczynił się do  rozwoju Wadą narządowej definicji choroby było to, że le- diagnostyki i  monitorowania przebiegu żółtaczek, karze w praktyce, badając pacjentów, najczęściej nie cukrzycy, zespołu nerczycowego i  niewydolności mieli możliwości wglądu w strukturę bez narusza- nerek, dny i  kilku innych chorób, które przebiegają nia integralności tego narządu (np. poprzez badanie z łatwo uchwytnymi zmianami w składzie chemicz- biopsyjne). Nowym celem laboratoryjnej diagnosty- nym krwi i  moczu. Obserwowane zmiany powstają ki klinicznej stało się zatem poszukiwanie sposobu w  wyniku znacznego upośledzenia czynności na- rozpoznania choroby definiowanej jako uszkodze- rządów kontrolujących homeostazę płynów ustro- nie narządu za pomocą badań laboratoryjnych krwi jowych i  ich wystąpienie zwykle źle rokowało dla i moczu. Uważano, że zmiany strukturalne związa- pacjenta. Zatem istotną informacją, jaką uzyskiwano ne z  uszkodzeniami narządów muszą prowadzić na podstawie wyników badań laboratoryjnych, była do  zmian składu białek krwi lub moczu wynikają- informacja o zaawansowaniu choroby i o rokowaniu. cych ze zwyrodnienia i martwicy pewnej liczby ko- Ujemne wyniki testów chemicznych u osoby z rozpo- mórek chorego narządu. Badania oparte na  takich znaną chorobą (np. normalny wynik azotu pozabiał- zmianach już były wcześniej znane, np. tzw. test kowego u chorego na nerki lub brak cukru w moczu na  obecność diastazy i  amylazy w  moczu chorych u  chorego na  cukrzycę) oznaczały względnie dobre z ostrym zapaleniem trzustki lub wzrost aktywności rokowanie. fosfatazy alkalicznej we krwi chorych na  żółtaczkę 7 Rozdz_01.indd 7 30.01.2017 16:04 Strona 16 I CHEMIA KLINICZNA JAKO NAUKA O PARAMETRYCZNYM SPOSOBIE OPISU STANU ZDROWIA I CHOROBY… spowodowaną niedrożnością dróg żółciowych bądź trzebowanie na  oznaczanie substancji pełniących z  cholestazą spowodowaną przez inne przyczyny. rolę wskaźników (markerów) uszkodzenia różnych Równocześnie w  diagnostyce narządowej zaczęto tkanek. W  tej grupie najważniejszą rolę odgrywają wykorzystywać różne techniki, za  pomocą których narządowo swoiste białka, w  tym enzymy związa- możliwe stało się obrazowanie struktury poszcze- ne z  charakterystyczną funkcją zwane markerami gólnych narządów i czynnościowa ocena ich funkcji. uszkodzeń narządowych, których obecność w  pły- Obecnie w opisie stanu badanego narządu techniki nach biologicznych (chłonka, krew, płyn mózgo- obrazowe, próby czynnościowe i badania laborato- wo-rdzeniowy) i  moczu świadczy o  uszkodzeniu ryjne uzupełniają się nawzajem. Często informacje danego narządu. Niewielkie uszkodzenie narządu uzyskane w wyniku badania laboratoryjnego i obra- zwykle nie powoduje istotnych zakłóceń jego funk- zowego są wskazaniem do wykonania biopsyjnego cji, ale pojawienie się markera narządowego w  su- badania narządu, które jest podstawą ostatecznego rowicy jest zawsze wyraźnym sygnałem, że nastą- rozpoznania i wdrożenia leczenia. W praktyce jed- piło uszkodzenie struktury narządu. Pojawienie się nak mniej obciążające chorego i  zwykle łatwiejsze lub zmiana stężenia markerów najczęściej znacznie do wykonania badania laboratoryjne są pierwszym wyprzedzają objawy choroby oraz te zmiany składu etapem eliminacji w procesie kwalifikacji do badań chemicznego krwi, które są spowodowane upośle- narządowych, które nie tylko mogą być uciążliwe dzeniem funkcji narządu. Z  koncepcją pośredniej dla chorego, lecz także często wymagają użycia spe- biopsji biochemicznej, opartej na  oznaczaniu enzy- cjalistycznej aparatury diagnostycznej i są znacznie mów jako markerów uszkodzenia narządów, wiąże droższe. się nazwisko Feliksa Wróblewskiego, polskiego bio- chemika pracującego w latach 1950–1965 w Instytu- •• Koncepcja pośredniej biopsji biochemicznej cie Badań Nowotworowych Sloan Kettering w No- Z  początkiem lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku wym Jorku. W 1954 r. Carmen, Wróblewski i Ledue zwrócono uwagę, że każdy proces chorobowy za- zauważyli, że u tych chorych z bólami wieńcowymi, chodzący w  narządzie (zapalenie, niedokrwienie, u  których dochodzi do  zawału serca, po  upływie niedotlenienie, uraz itp.) prowadzi do  wydosta- około jednej doby od  wystąpienia bólów następu- wania się na  zewnątrz z  uszkodzonych komórek je charakterystyczny wzrost aktywności enzymów: białek enzymatycznych charakterystycznych dla dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i  aminotrans- tkanki danego narządu. Skład wydzielonych sub- ferazy asparaginianowej (AST). Źródłem tych enzy- stratów i białek jest adekwatny do funkcji, jaką pełni- mów jest uszkodzony przez niedokrwienie mięsień ła uszkodzona komórka. Tak sformułowana koncep- sercowy. W  ten sposób enzymy LDH i  AST stały cja pośredniej biopsji biochemicznej zwróciła uwagę się pierwszymi uznanymi markerami uszkodzenia na możliwość oceny zmian chorobowych zachodzą- mięśnia sercowego u  osób z  uporczywymi bólami cych w  narządach poprzez zmiany aktywności en- wieńcowymi. zymów w  osoczu (surowicy). Charakterystyczne Koncepcja pośredniej biopsji biochemicznej zna- dla danego narządu enzymy nazwano enzymatycz- lazła szerokie zastosowanie, zwłaszcza w tych przy- nym profilem narządowym. Między obrazem zmian padkach, kiedy stwierdzano pewne charakterystycz- strukturalnych w uszkodzonym narządzie a składem ne objawy ukierunkowujące postępowanie diagno- wydzielonych enzymów występuje charakterystycz- styczne (np. ból wieńcowy u osób z dusznicą bolesną na współzależność, dzięki której, badając wybrane i z zawałem serca lub bóle w jamie brzusznej i pod- enzymy we krwi, można z wystarczającym przybli- wyższona temperatura u osób z ostrym zapaleniem żeniem określić rodzaj uszkodzenia w narządzie. Ba- trzustki). danie biochemiczne może więc w  pewnym stopniu zastąpić bezpośrednie badanie biopsyjne. Badania laboratoryjne w wykrywaniu •• Markery uszkodzeń narządowych czynników ryzyka Możliwość rozpoznania i  oceny uszkodzeń narzą- Markery uszkodzeń narządowych nie nadają się dowych za  pomocą badań chemicznych krwi, mo- do  wczesnego rozpoznania i  monitorowania prze- czu (lub innych materiałów) spowodowała zapo- biegu przewlekłych chorób metabolicznych, sta- 8 Rozdz_01.indd 8 30.01.2017 16:04 Strona 17 Źródła informacji o pacjencie i jego dolegliwościach 1 nowiących współcześnie najczęstszą przyczynę krzycy. Wiadomo, że cukrzyca, zwłaszcza źle kon- zachorowań i zgonów. Jak wskazują badania epide- trolowana, manifestująca się wysokim poziomem miologiczne, analizujące przyczyny zachorowalności średniej glikemii, jest dodatkowym silnym czynni- i  umieralności, co najmniej  60% wszystkich zacho- kiem ryzyka choroby naczyniowej serca i  mózgu. rowań i  zgonów jest skorelowanych z  takimi czyn- Podobnie silnym czynnikiem ryzyka naczyniowej nikami, jak wiek, płeć i  waga człowieka, przebyte choroby serca i  mózgu jest tzw. łagodna niewy- wcześniej choroby i choroby najbliższych krewnych. dolność nerek, manifestująca się spadkiem filtracji Później listę tę poszerzono o inne czynniki, np. tryb kłębuszkowej w nerkach o około połowę. życia, rodzaj wykonywanej pracy, stosowanie uży- W  ocenie znaczenia czynników ryzyka dla za- wek (zwłaszcza palenie papierosów i  picie alkoho- chorowalności i  umieralności konieczne jest usta- lu), predyspozycja genetyczna. Wreszcie zwrócono lenie krytycznych wartości stężeń, powyżej (lub uwagę na związek zwiększonej umieralności z nad- poniżej) których poszczególne metabolity stają się ciśnieniem, a  także z  przewlekłymi chorobami me- czynnikami ryzyka określonych chorób (ryc.  1.1). tabolicznymi, takimi jak cukrzyca, miażdżyca czy Zatem do  rozpoznania czynników ryzyka choroby dna. Czynniki korelujące ze zwiększonym praw- u  pacjenta konieczne jest wykonanie określonych dopodobieństwem wystąpienia określonej choroby badań laboratoryjnych (tab.  1.1). Dlatego kontrola nazywamy czynnikami ryzyka choroby. Na  przy- występowania czynników ryzyka, a  zwłaszcza ich kład stwierdzono, że stężenie cholesterolu w osoczu konstelacji jest jedną z  najważniejszych przesłanek wyższe niż 4,8 mmol/l jest czynnikiem ryzyka przy- wykonywania badań laboratoryjnych. Określanie spieszonego rozwoju miażdżycy, natomiast obniże- grupy osób, u  których badania należy wykonać nie spożycia żelaza w pokarmach (diety jarskie) jest (tzw. grupy ryzyka), rodzaju substancji, jakie mają czynnikiem ryzyka niedokrwistości. Znając czynniki być badane, i czasu, kiedy zalecone badania należy ryzyka u  człowieka w  określonym wieku bez dole- wykonywać, jest domeną medycyny zapobiegaw- gliwości, można określić prawdopodobieństwo jego czej (prewencyjnej). zachorowania i/lub zgonu z powodu danej choroby w określonym przedziale czasu. Czynniki ryzyka można podzielić na wrodzone, niemodyfikowalne, takie jak wiek, płeć, uwarunko- wania genetyczne, na które pacjent nie ma wpływu, 220 oraz na  modyfikowalne, to znaczy takie, których 200 występowanie można wyeliminować (np. palenie 180 tytoniu, siedzący tryb życia) lub ograniczyć poprzez zachorowalność na 100 000 osób/rok stosowanie odpowiednich procedur zapobiegaw- 160 czych. Już w  latach siedemdziesiątych  XX  wieku 140 udowodniono, że poprzez eliminację i  ogranicze- nie modyfikowalnych czynników ryzyka można 120 zmniejszyć prawdopodobieństwo przedwczesnego 100 wystąpienia choroby. Szczególnie zwrócono uwagę, 80 że zaprzestanie palenia tytoniu, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz obniżenie stężenia cho- 60 lesterolu w krwi poniżej 4,8 mmol/l istotnie zmniej- 40 sza  5-letnie i  10-letnie ryzyko wystąpienia nie- dokrwiennej choroby serca i  naczyń mózgowych. 20 Czynniki ryzyka można również podzielić na pier- wotne i wtórne. Do pierwotnych czynników ryzyka < 5,2 5,2–5,6 5,7–6,1 6,2–6,6 6,7 naczyniowej choroby serca można zaliczyć rodzinną cholesterol (mmol/l) hipercholesterolemię lub wrodzoną nadkrzepliwość Ryc. 1.1.  Zachorowalność na zawał serca u ludzi (kobiet i mężczyzn) krwi. Wtórne czynniki ryzyka są związane z  obec- z określonym stężeniem cholesterolu w surowicy (według P. Wilding, nością innej przewlekłej choroby, na  przykład cu- A. Bailey 1978). 9 Rozdz_01.indd 9 30.01.2017 16:04 Strona 18 Dembinska-Diagnostyka_diagnos 2017-02-17 14:43 Page 4 DIAGNOSTYKA Redakcja Aldona DEMBIŃSKA-KIEĆ LABORATORYJNA Jerzy W. NASKALSKI z elementami biochemii klinicznej Bogdan SOLNICA Czwarte wydanie Diagnostyki laboratoryjnej z ele- styki laboratoryjnej. Opracowując materiał staraliśmy mentami biochemii klinicznej jest kontynuacją nasze- się uwzględnić zakres wiedzy niezbędny dla osób DIAGNOSTYKA go zamierzenia, którym było stworzenie podręcznika przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjne- zarówno dla osób studiujących medycynę i analitykę go z medycznej diagnostyki laboratoryjnej oraz przy- LABORATORYJNA DIAGNOSTYKA z elementami biochemii klinicznej medyczną, jak i diagnostów laboratoryjnych oraz za- datny w codziennej praktyce lekarskiej. interesowanych lekarzy praktyków. Nowe wydanie Mamy nadzieję, że obecne wydanie Diagnostyki znacznie różni się od poprzedniej wersji, co odzwier- laboratoryjnej z elementami biochemii klinicznej LABORATORYJNA ciedla dynamiczny postęp wiedzy medycznej i towa- spełni te zadania i stanie się niezbędną pomocą rzyszącej jej medycyny laboratoryjnej. dla adeptów szeroko pojętych nauk medycznych Treść podręcznika została zaktualizowana i po- w szkoleniu i pracy. szerzona o opis nowych technologii i możliwości oraz zalecenia praktyki klinicznej dotyczące diagno- Z przedmowy z elementami biochemii klinicznej WYDANIE 4 www.edraurban.pl