Strona 1 Zlecenie badania Numer Klienta Patologia Laboklin Polska Sp. z o.o., ul. Pirenejska 2C, 01-493 Warszawa OBSŁUGA LABORATORIUM: tel.: +48 22 691 93 10, +48 790 790 780, e-mail: [email protected], www.laboklin.pl Dane pacjenta: Dane właściciela zwierzęcia: Imię zwierzęcia Wiek zwierzęcia Imię i nazwisko Pies Kot Koń Inny gatunek Płeć Po kastracji Rasa Nr chip/tatuażu Zleceniodawca: Lekarz kierujący: Wynik badania: Pieczątka lecznicy NIP: Pieczątka i podpis Pocztą na adres lecznicy E-mail lekarza Wyrażam zgodę na wysyłanie na podany adres e-mail informacji handlowych przez LABOKLIN Polska Sp. z o.o. E-mail właściciela Pobrany materiał do badania: Bioptat Aspirat Data pobrania materiału Guz Preparat Odcisk cytologiczny Wycinek narządu cytologiczny: Wymaz Płyn Zeskrobina Lokalizacja zmiany Ceny podane są w złotych polskich (PLN) w kwotach brutto (z 8% VAT). Zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie. Wysłanie zlecenia jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu Świadczenia Usług dostępnego na stronie internetowej www.laboklin.pl oraz w siedzibie firmy. Histopatologia/Immunohistologia Cytologia 201 Histopatologia (jedno rozpoznanie kliniczne) 204 Cytologia Badanie guzów (do dwóch wycinków), dermatohistopatologia, biopsje macicy, 244 Cytologia szpiku kostnego z interpretacją biopsje do 3 narządów powiązanych układowo). Ocena szpiku kostnego (rozmazy, szpik w probówce EDTA), morfologia Materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250 ml. z rozmazem (krew EDTA, rozmaz). Próbki z 2 narządów nie powiązanych układowo są traktowane jako pojedyncze badania histopatologiczne. 205 Płyn z jamy otrzewnej Cytologia, ocena makroskopowa, liczba komórek, liczba erytrocytów, 2209 Histopatologia wymagająca większego nakładu pracy hematokryt, białko całkowite, cholesterol, trójglicerydy, stosunek cholesterolu np. badanie patologiczne palców (i innych tkanek wymagających odwapnie- do trójglicerydów, lipaza, kreatynina, potas, bilirubina. nia), macica wraz z jajnikami, oko, biopsje powyżej 3 narządów powiązanych + Koty: próba Rivalty, albuminy, globuliny, stosunek albumin do globulin. układowo, więcej niż 3 kompleksy gruczołu mlekowego. Do badania potrzebny jest świeży rozmaz płynu, płyn w probówce EDTA Materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250 ml. i biochemicznej oraz surowica. 209 Immunohistologia 207 Płyn z jamy opłucnowej Badanie dodatkowe do badania patologicznego np.: Cytologia, ocena makroskopowa, liczba komórek, liczba erytrocytów, - CD3/CD20 (chłoniak) hematokryt, białko całkowite, cholesterol, trójglicerydy, stosunek cholesterolu - c-kit, Ki-67 (guz komórek tucznych) do trójglicerydów. Badania dodatkowe + Koty: próba Rivalty, albuminy, globuliny, stosunek albumin do globulin. Do badania potrzebny jest świeży rozmaz płynu, płyn w probówce EDTA 8418 Ocena klonalności limfocytów (PARR) i biochemicznej oraz surowica. 8675 Mutacja BRAF (pies) 206 Płyny – profil podstawowy (płyn z worka osierdziowego, maź stawowa i inne rodzaje płynów) 150 Badanie bakteriologiczne (bakteriologia tlenowa) Cytologia, ocena makroskopowa, liczba komórek, liczba erytrocytów, 165 Badanie bakteriologiczne (bakteriologia beztlenowa) hematokryt, białko całkowite. Do badania potrzebny jest świeży rozmaz płynu, płyn w probówce EDTA + 727 antybiogram i biochemicznej. 2165 Badanie bakteriologiczne (bakteriologia tlenowa i beztlenowa) 208 Płyny – profil podstawowy (bez cytologii) Ocena makroskopowa, liczba komórek, liczba erytrocytów, hematokryt, + 727 antybiogram białko całkowite. Do badania potrzebny jest płyn w probówce EDTA i biochemicznej. Historia choroby Dane przy podejrzeniu nowotworu naciekowy rozsiany ekspansywny nawrotowy ogniskowy przerzutowy Lokalizacja zmian i miejsc pobrań materiału: Diagnostyka różnicowa PL-20/08/01 Szczegółowe informacje dotyczące pacjentów dermatologicznych grzbietowa brzuszna na odwrocie Strona 2 Informacje ogólne dotyczące zmian skórnych Zmiany Główny problem skórny: __________________________________________ Wyłysienie Występuje od: __________________________________________ Depigmentacja Wygląd wczesnych zmian: __________________________________________ Kryzki naskórkowe Schorzenia układowe Tak Nie _______________________ Nadżerka Wcześniejsze problemy z uszami/skórą: Tak Nie _______________________ Rumień Zmiany u innych zwierząt lub ludzi: Tak Nie _______________________ Przeczos Symetryczność: Tak Nie _______________________ Hiperpigmentacja Sezonowość: Tak Nie _______________________ Modzel Nasilenie świądu: słaby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 silny Guzek Zaskórnik Wcześniejsza diagnostyka Zmiana pazura Strup Zeskrobina skórna Tak Nie _______________________ Zliszajowacenie Cytologia odciskowa Tak Nie _______________________ Plama Badanie bakteriologiczne Tak Nie _______________________ Blizna Badanie mykologiczne Tak Nie _______________________ Grudka Dieta eliminacyjna Tak Nie _______________________ Zmiany na opuszkach palców Lampa Wooda Tak Nie _______________________ Blaszka Testy alergiczne Tak Nie _______________________ Krosta Morfologia, biochemia Tak Nie _______________________ Łuska Badania hormonalne Tak Nie _______________________ Owrzodzenie Immunologia (przeciwciała antyjądrowe) Tak Nie _______________________ Pęcherzyk Biopsja Tak Nie _______________________ Inne __________________________________________ Wcześniejsze leczenie Antybiotyki Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Leki przeciwhistaminowe Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Leki przeciwgrzybicze Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Glikokortykoidy Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Szampony Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Preparaty przeciw pchłom Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Zwalczanie świerzbu Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% _______________________ Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Antybiotykoterapia Zmiany ustąpiły po leczeniu Tak Nie Zmiany powróciły po zakończeniu leczenia Tak Nie Pozostałe informacje PL-20/08/01 Zamówienia materiałów laboratoryjnych można dokonać na stronie www.laboklin.pl/materialy