Strona 1 Identyfikator wniosku F Y T H Q J D (wypełnij drukowanymi literami) Dane osobowe kandydata PESEL Imię Drugie imię Nazwisko 0 3 2 7 1 6 0 8 2 2 5 Amelia Kokocińska Kokocińska Data urodzenia Miejsce urodzenia 1 6 —0 7 —2 0 0 3 Zielona Góra Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak nr. PESEL) Adres zamieszkania kandydata Ulica Nr domu Nr lokalu Wyszyńskiego 69 7 Kod Miejscowość 6 5 —0 0 1 Zielona Góra Województwo Powiat Gmina LUBUSKIE m. Zielona Góra M. Zielona Góra Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej (oddział ponadgimnazjalny) szkoły ponadpodstawowej według poniższych preferencji (wpisz wybrane przez siebie oddziały z maksymalnie 5 szkół w kolejności w jakiej chciałbyś się do nich dostać) : Pozycja Szkoła Oddział (klasa) 1 V Liceum Ogólnokształcące 1BG 2 V Liceum Ogólnokształcące 1EG 3 V Liceum Ogólnokształcące 1HG 4 I Liceum Ogólnokształcące I C "Medyczno - przyrodnicza" 5 I Liceum Ogólnokształcące I B "Matematyczno-menedżerska" 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Strona 2 (wypełnij drukowanymi literami) Dane rodziców* Dane rodzica (matki) Dane rodzica (ojca) Imię Nazwisko Imię Nazwisko Justyna Kokocińska Telefon kontaktowy - jeżeli posiada** Telefon kontaktowy - jeżeli posiada** 690096968 Adres e-mail - jeżeli posiada** Adres e-mail - jeżeli posiada** [email protected] Adres zamieszkania rodzica (matki) Adres zamieszkania rodzica (ojca) (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata) (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata) Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość Kod Miejscowość — — * Rodzic - należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem. ** W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam". Podpis rodzica Data i podpis kandydata Strona 3 01235657583912  1 Strona 4 1    !           Amelia 0 3 2 7 1 6 0 8 2 2 5 Kokocińska Kokocińska "#$%&'$%()*+,-./0)/12+ /# 690096968 [email protected] 345216785969 Strona 5 :;3<5885 6464=912  1 Strona 6 >!?@AB! !B C&  LUBUSKIE  m. Zielona Góra  M. Zielona Góra D?E!!FG &?  Zielona Góra  Gimnazjum nr 7 im. UNICEF H; Strona 7 3;41868I3J2417KL3M;:N24L87KL3O    PIQ H; Strona 8 3;485 RI3J2412439; Strona 9 3;485 "STUUVDS>SDW *$ >#!AB&!FG!A&X&AXAB TAK ,$ 'Y&!'&!FG&AXAB NIE -$ 'Y&!'&!FG?A&!!AE@&AXAB NIE .$ 'Y&!'&!FG!Z!?!AE@&AXAB NIE 0$ 'Y&!'&!FG!A[B&AXAB NIE )$ !B&XE\!X&&AXAB!A& TAK 1$ VZ?E&AXAB'E]B'E] NIE W#XB^B@?B'Y&!&&#_X'G"ST$#XB^B@&?B'Y&!&&#_X'G$>'&!A'!AVDS>SD !&E^_!AEU!'&!'&!A?]'!A&&`!E?^E!ZAB!Y!&#A&&A&! XB'XB#& &@A!'X?E$ a223 123  bFAE&# NIE  bFAE&A!!AAY@'!B!XE\ NIE  DY!A!E&X'E!&%Z&_!!YB$/FAE&!'BXE+ NIE &?XX_!A&'B&A&XE\!!Z!XE\BXE\&!E#''!A&'!EAXBE?A!!YX^BX XBE\&`!BXE&XE\$AB!'X'A![E&BE?X&'!XBX&XX_!A&'&BXE\A&XE\!#! !&!Y!_XE#!&!'&!&A!&A!&A?A&!B!FB!X]&X'!E BYE& 'B&BXE\A&XE\'B'!A!BX$ B&A&XE\!AZXGZA!A&B]!!E\!&A&XE\!!Z!XE\%$c$,(*2$ '!$*((('@d&$$+!!'!]A& #&B!'?!eAX%c+,(*)U)1fA&,1B&,(*)$'!E\!&X!@Z `XE&XE\]'B&A&XE\!!Z!XE\'!Z!A&!''YXBE\A&XE\!E\X#&AXBXXf0U.)U> %$c$c$$,(*)$**f$*+$ X??A!A!!FE^_'XY?'!#]AA!'B&XE\A&XE\!!Z!XE\E\'!'&AZ YFE?!YX$ gBFA!X!A'!A#&!FE&?Y!_&`YX!!FAE&!FAE^_A&'AY!_!&&&?X&!]!A& B&`BXE&X!!Z!]?A!&Y!E&!'!A!&AXB!!YX!&A&XE\BXE\&!$ h5 I46;5 64L1 B'X?E&!   Strona 10 Twoja nazwa użytkownika: 0467161 Twoje hasło: HUMZRPEA Podając nazwę użytkownika oraz hasło na stronie będziesz mógł/mogła edytować oraz wydrukować dokument. Po podpisaniu dokumentu/ów, należy zanieść je do placówki pierwszego wyboru. Będziesz mógł/mogła sprawdzić, do której placówki dostało się Twoje dziecko.