Strona 1 Artykuł poglądowy Małgorzata Niemiec Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu Aspekty etyczne dotyczące końca życia Ethical aspects of the end of life Streszczenie Opieka nad ciężko chorymi wymaga fachowego przygotowania, ale również wielkiej mądrości życiowej, poprzedzonej głęboką etyczno-moralną refleksją. W medycynie paliatywnej zainteresowanie zasadami etyki jest olbrzymie z powodu specyficznych problemów, które pojawiają się podczas opieki nad pacjentami u kre- su życia. Ważne jest dbanie o podmiotowość chorego, jego godność, prawidłową komunikację, mówienie prawdy. W  pojęciu poszanowania autonomii mieści się prawo pacjenta do podejmowania świadomych decyzji, informacji o rozpoznaniu, rokowaniu i leczeniu. Z etycznego punktu widzenia trudnym problemem jest pojęcie uporczywej terapii, której konsekwencją powinna być decyzja o rezygnacji z wszystkich niesku- tecznych lub pozbawionych celowości działań, ponieważ przedłużają one umieranie i wiążą się z nadmier- nym cierpieniem pacjenta. Dużym etycznym dylematem jest wykorzystywanie zasady podwójnego skutku, stosowanej w  sedacji paliatywnej. Stanowi ona element terapii, a  jej celem jest uśmierzenie cierpienia. Zasada czynienia dobra jest powiązana z problematyką wartości i jakości życia. Opieka paliatywna łączy w sobie aspekty wsparcia medycznego, psychologicznego, socjalnego i duchowego, zaś umieranie traktuje jako naturalny proces, akceptuje jego nieuchronność. Istotą działania jest dążenie do zapewnienia choremu najwyższej jakości ostatniego okresu życia. Walka ze śmiercią za wszelką cenę nie jest obowiązkiem lekarza. Personel opiekujący się ciężko chorymi często jest zobligowany do rozwiązywania wielu moralnych dylema- tów. Etyka w medycynie końca życia ma na celu podtrzymanie humanistycznego wymiaru sztuki lekarskiej. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016; 10, 1: 1–7 Słowa kluczowe: etyka, opieka paliatywna, autonomia pacjenta, mówienie prawdy, jakość życia, uporczywa terapia, sedacja paliatywna, afirmacja życia, umieranie Abstract The care for seriously ill patients requires good professional training and life wisdom preceded by a deep moral-ethical reflection. Ethical rules are extremely important in palliative care because of specific problems which arise at the end of human life. Taking care of the subjectivity of the patient, his dignity, proper communi- cation and telling the truth are essential elements of the palliative care. Respect for the autonomy includes the patient’s right to take deliberate decisions, information of the diagnosis, prognosis and the treatment. From the ethical point of view, the term of futile therapy is a difficult problem. The consequence of identification of such therapy should be a decision to refrain from any ineffective or aimless procedures which prolong dying and may cause excessive suffering. A serious ethical dilemma is applying the principle of double consequence which is used in palliative sedation. It is an element of the therapy and its role is to palliate suffering. The prin- ciple of doing good is linked to issues of the value and comfort of life. The most important thing in palliative care is pursuance to assure the patient the highest quality of the terminal period. Palliative care respects life, therefore it links the aspects of medical psychological, social, and spiritual support. However, it treats dying as a natural process and accepts the inevitability of death. The fight against death at any price is not a doctor’s duty. Medical staff that takes care of the seriously ill is often obliged to solve many moral dilemmas. The point of ethics in the medicine of the end of life is to maintain humanistic aspect of medical art. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016; 10, 1: 1–7 Key words: ethics, palliative care, patient’s autonomy, telling the truth, quality of life, futile therapy, palliative sedation, life affirmation, dying Adres do korespondencji: lek. Małgorzata Niemiec Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu pl. Hirszfelda 12, 53–413 Wrocław e-mail: [email protected] Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016; 10, 1, 1–7 Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678 www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce 1 Strona 2 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016, tom 10, nr 1 Wstęp cyzji, które lekarz powinien uznawać z szacunkiem [4]. W  sytuacji, kiedy pacjent nie jest w  stanie wyrazić Starannie pełniona opieka nad ciężko chorym wy- zgody na leczenie, etycznym obowiązkiem lekarza jest maga nie tylko fachowego przygotowania, ale i dużej zastosowanie terapii najbardziej optymalnej dla chore- mądrości życiowej, poprzedzonej właściwą refleksją. go [1]. Na oddziale intensywnej terapii (OIT) większość Lekarze, którzy opiekują się pacjentami u kresu życia, pacjentów jest nieprzytomna na skutek urazów lub często są zmuszeni do rozwiazywania wielu etycznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) dylematów. W medycynie obowiązują cztery podsta- lub poddawana jest stałej sedacji, w wyniku czego są wowe zasady etyczne dotyczące opieki medycznej: pozbawieni możliwości świadomego wyrażania wła- • szacunek dla autonomii pacjenta, snej woli. Podczas czynności wykonywanych na OIT • zakaz szkodzenia, kluczowe decyzje dotyczące życia i śmierci pacjenta • zasada czynienia dobra, zależą od lekarzy. Na nich ciąży obowiązek doboru • poszanowanie zasady sprawiedliwości. odpowiednich celów i metod leczenia. W  medycynie kresu życia do tych zasad należy Formę egzekwowania zasady autonomii pacjenta dodać: stanowi dyrektywa na przyszłość czyli oświadczenie • szacunek dla życia, woli pro futuro. Są one spisywane przez pacjentów • akceptację nieuchronności śmierci [1]. kompetentnych na wypadek utraty zdolności podej- mowania decyzji. Wyróżnia się trzy rodzaje dyrektyw Autonomia pacjenta na przyszłość: 1. testament życia — prawo człowieka do braku zgo- Jedną z zasad etycznych w medycynie jest poszano- dy na leczenie lub podtrzymywanie życia w stanie wanie autonomii chorego. Autonomia to zdolność do nierokującym żadnych możliwości wyleczenia, podejmowania kompetentnych, racjonalnych decyzji 2. stałe pełnomocnictwo dla osoby bliskiej lub ad- bez zewnętrznego przymusu. Chory musi być zdolny do wokata do podejmowania decyzji w przedmiocie porównania proponowanych opcji leczenia, a także do dotyczącym postępowania medycznego, zrozumienia przekazywanych mu informacji, do oceny 3. opis uznawanych wartości [3]. problemów i konsekwencji podjętych decyzji [2]. Kom- W polskim prawie brakuje przepisów dostatecznie petentny pacjent może zgłaszać żądania na każdym odnoszących się do możliwości złożenia oświadcze- etapie choroby i może odmówić leczenia w każdej jego nia pro futuro. Ustawodawca stworzył lukę poprzez fazie. Może również nie wyrazić zgody na terapię ratują- brak ratyfikacji przez Polskę Europejskiej Konwencji cą i podtrzymującą życie [3]. Jednak autonomia pacjen- Bioetycznej. Zgodnie z art. 9 Europejskiej Konwencji ta rozumiana jako moralna odpowiedzialność za jego Bioetycznej „należy brać pod uwagę wcześniej wyrażo- decyzje i wybory, powinna być ograniczona autonomią ne życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji lekarza, który kieruje postępowaniem terapeutycznym medycznej, jeżeli w chwili jej przeprowadzenia nie jest zgodnie z  zasadami zawodowego etosu. W  pojęciu ona w stanie wyrazić swej woli”. poszanowania autonomii mieści się prawo pacjenta do W wyniku podjętych w 2009 roku prac powstał pro- informacji o rozpoznaniu, rokowaniu i leczeniu. Mają jekt ustawy, miedzy innymi o Polskiej Radzie Bioetycznej, miejsce przypadki, w  których lekarz ogranicza infor- zgodnie z którą pacjent mógłby wyrażać sprzeciw pro macje o stanie zdrowia i rokowaniu, powołując się na futuro na wypadek utraty zdolności do świadomego przywilej terapeutyczny, o którym jest mowa zarówno i dobrowolnego decydowania o sobie samym [6]. w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (art. 31 Kolejną formą dyrektywy na przyszłość jest deklara- ust. 4), jak i w art. 17 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) [3]. cja DNAR (do not attempt resuscitation), oznaczająca Korzystając z tego przywileju lekarz może nie mówić brak zgody na resuscytację w ściśle określonych przy- pacjentowi o złym rokowaniu, pod warunkiem, iż jest padkach po zatrzymaniu krążenia. Terminów reanima- głęboko przekonany o tym, że zatajenie tych informa- cja i resuscytacja na ogół używa się zamiennie jako cji ma na celu dobro pacjenta, a ich ujawnienie może równorzędnych określeń zabiegów ratunkowych, któ- przyczynić się do istotnego pogorszenia jego stanu re mają na celu przywrócenie funkcji życiowych. Jeśli fizycznego lub psychicznego. W  żadnym przypadku w wyniku zabiegów ratowniczych uda się przywrócić lekarz nie może chorego okłamywać. krążenie, oddychanie i funkcję ośrodkowego układu W  pojęciu poszanowania autonomii mieści się nerwowego wraz ze świadomością, pacjent został wyrażenie przez pacjenta świadomej zgody na objęcie zreanimowany. Przywrócenie podstawowych funkcji opieką, badanie oraz leczenie. Etyka katolicka opie- życiowych, krążenia krwi lub krążenia i oddychania, rająca się na prawie naturalnym również obdarza bez powrotu świadomości nazywamy resuscytacją [7]. pacjenta przywilejem podejmowania świadomych de- Dokumenty DNAR mogą mieć formę dyrektywy 2 www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce Strona 3 Małgorzata Niemiec, Aspekty etyczne dotyczące końca życia o niepodejmowaniu resuscytacji, sporządzonej przez cie „terapii daremnej”, które powinno być uznane za kompetentnego pacjenta albo przedstawiciela chore- obowiązujące na OIT, ponieważ precyzyjniej ujmuje go niekompetentnego lub polecenia niepodejmowa- ten problem. Określa podtrzymywanie czynności na- nia resuscytacji, które wystawia lekarz [8]. Protokół rządów nieprzynoszące korzyści dla pacjenta [11]. DNAR nakreśla plan stosowanej procedury i obejmuje Procedury, które nie dają szans na wyleczenie i prze- wcześniejszą identyfikację osób, u  których nie po- życie należą do świadczeń daremnych. winno się wdrażać czynności ratowniczych, formalny Według konsensusu Grupy Roboczej ds. Proble- sposób dokumentowania takiej decyzji oraz formę jej mów Etycznych Końca Życia uporczywą terapią na- przekazywania personelowi medycznemu [9]. Decyzję zywamy stosowanie procedur medycznych w  celu o rozpoczęciu lub zaniechaniu resuscytacji podejmuje podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie cho- często lekarz dyżurny, którego wiedza o chorym jest rego, które przedłużają jego umieranie i  wiążą się zwykle ograniczona. Rola pacjenta jest marginalna, z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności. a sama decyzja ma zazwyczaj charakter nieformalnego Należy przy tym pamiętać, że uporczywa terapia nie ustnego przekazu. Resuscytacja okazuje się niesku- obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, teczna w 70–98% przypadków, w których śmierć jest łagodzenia bólu i innych dokuczliwych objawów oraz nieuchronna [10]. Dylematem moralnym dla lekarza są karmienia i nawadniania, jeśli przynoszą pacjentowi sytuacje, w których nie powinno podejmować się akcji pożytek [12]. Zasadniczy problem polega na tym, że reanimacyjnej. Stwierdzenie, że pacjent jest w stanie wiele osób postrzega decyzję o zaprzestaniu uporczy- terminalnym może być przez lekarzy różnie rozumiane. wej terapii jako eutanazję bierną. Artykuł 32 pkt 1 KEL Dlatego ważne jest bazowanie na danych klinicznych, stanowi, że w  stanach terminalnych lekarz nie ma a  nie na emocjach. Resuscytacja staje się leczeniem obowiązku podejmowania i prowadzenia uporczywej daremnym, kiedy jej podjęcie nie przyniesie korzyści terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych. w aspekcie przedłużenia życia o zadowalającej jakości [4]. Eutanazją bierną określamy nieuzasadnione me- W  przypadku nieuleczalnie chorych procedury re- dycznie zaprzestanie leczenia w  celu przyspieszenia suscytacyjne uniemożliwiają godną i spokojną śmierć. zgonu, motywowane współczuciem dla cierpiącego Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 32 stanowi, że w stanach [13]. Głównym czynnikiem różnicującym oba po- terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania jęcia jest intencja lekarza związana z  jego wiedzą i  prowadzenia resuscytacji. Etyka katolicka również medyczną i  moralnością. Istnieje radykalna różnica akceptuje takie stanowisko [4]. między „zadaniem śmierci” i  „zgodzeniem się na W Polsce protokół DNAR jest stosowany zaledwie śmierć” [9]. Z uporczywością terapeutyczną związana w  kilku szpitalach, ponieważ nie istnieją regulacje jest zasada stosowania proporcjonalnych (zwyczaj- prawne dotyczące tego problemu. W większości pla- nych) i nieproporcjonalnych (nadzwyczajnych) metod cówek medycznych dominuje archaiczny i  mocno leczniczych. Uporczywa terapia zgodnie z tą zasadą kontrowersyjny sposób podejmowania decyzji o  re- polega na utrzymywaniu przy życiu nieuleczalnie suscytacji. Jedna z najważniejszych decyzji klinicznych chorego przy pomocy nieproporcjonalnych środków często zapada jednoosobowo, w ostatniej chwili. Zda- terapeutycznych, nie zważając na godność pacjenta, rzają się sytuacje, kiedy lekarz nie posiada informacji wbrew jego interesom i przekonaniom. o chorobie, która doprowadziła do zatrzymania krą- Trudnym zadaniem dla lekarza jest należyte zde- żenia. Obowiązuje wtedy zasada „najpierw ratować, finiowanie wskazań do intensywnej terapii, aby nie pytania zadawać w trakcie” [4]. Kiedy lekarz zorientuje nadużywać procedur uciążliwych dla pacjenta. Lekarz się, że brakuje wskazań do wykonywania czynności sam musi podjąć w danym przypadku decyzję o nie- ratowniczych powinien, zgodnie z art. 32 KEL, odstą- stosowaniu daremnej terapii. Odstąpienie od takich pić od prowadzenia akcji resuscytacyjnej. Moralnym działań przy braku dla nich wskazań medycznych nie obowiązkiem każdego lekarza jest znajomość zasad jest eutanazją [14]. postępowania resuscytacyjnego i szkolenie się w ich Odpowiedzialność lekarza za decyzje dotyczące praktycznym przeprowadzaniu. końca życia pacjenta nieprzytomnego ma wymiar zawodowy, moralny i karny. O ograniczeniu daremnej Primum non nocere terapii powinno decydować przynajmniej dwóch spe- cjalistów, ponieważ władza sądowa w Polsce nie jest Poszanowanie zasady „po pierwsze nie szkodzić” dostosowana do realiów oddziałów leczących chorych w medycynie końca życia łączy się z pojęciem upor­ u kresu życia [5]. Przed podjęciem takiej decyzji należy czywej terapii. Decyzje o ograniczaniu leczenia mogą porozmawiać z pacjentem lub z jego przedstawicie- być różnie nazywane. W  środowisku specjalistów lem. Zgoda bliskich nie jest wymagana, jednak normy anestezjologii i intensywnej terapii funkcjonuje poję- etyczne wskazują, aby poinformować przedstawicieli www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce 3 Strona 4 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016, tom 10, nr 1 chorego i uzgodnić dalsze postępowanie. Ogranicza- opisują jako aplikowanie leku wywołującego sen [16]. jąc terapię daremną z warunków intensywnej terapii Przy wykonywaniu sedacji w opiece paliatywnej po- zmienia się cel leczenia na paliatywny. winno się mieć na uwadze wskazania medyczne. Uznanie terapii za daremną jest decyzją medyczną, Należy ją dokładnie monitorować i  dokumentować która składa się z nakazu lekarskiego, obejmującego jej efekty. Bardzo istotna jest też refleksja dotycząca wiedzę lekarza i  system jego wartości oraz nakazu kwestii etycznych i  prawnych. Z  etycznego punktu etycznego, czyli znajomości przekonań moralnych widzenia sedacja nie może być stawiana na równi i religijnych pacjenta [3]. Decyzje dotyczące odstąpie- z eutanazją, ponieważ jest elementem terapii, która nia od leczenia pacjenta w stanie terminalnym należą chroni pacjenta przed dolegliwościami trudnymi do do najtrudniejszych w praktyce lekarskiej: „Lekarz ma zniesienia. W leczeniu ciężko chorych terapia i opieka moralny i prawny obowiązek niepodejmowania i pro- opierają się na zaufaniu jakim pacjent i jego rodzina wadzenia terapii medycznie daremnej. Decyzja o nie- darzą lekarza, ale niestety zdarzają się przypadki podejmowaniu i zaprzestaniu terapii należy do lekarza nieetycznego wykorzystanie tej procedury do przy- i wynika z oceny szans leczniczych procedury” [3]. spieszenia śmierci. Konsekwencją rozpoznania terapii daremnej po- Każdy ośrodek medycyny paliatywnej powinien winna być decyzja o rezygnacji z wszystkich działań, posiadać opisaną procedurę stosowania sedacji termi- które są nieskuteczne lub pozbawione celowości. nalnej, aby nie narazić się na posądzenie o stosowanie Ograniczenie leczenia może przybierać formę niepod- powolnej eutanazji. jęcia, czyli niewdrażania nowej metody lub niezwięk- szania intensywności metody już stosowanej albo Czynienie dobra formę odstąpienia od stosowania określonej metody leczenia [5]. Od strony etycznej niepodjęcie wykonania W  opiece paliatywnej zasada ta jest powiązana procedury medycznej i odstąpienie od jej wykonania z problematyką wartości i jakości życia [2]. Wartość są działaniami równoważnymi. Z lekarskiego punktu życia to godność, nienaruszalność i „świętość życia”, widzenia łatwiejszą decyzją jest niepodjęcie leczenia którą można opisać jako samoistną wewnętrzną niż odstąpienie od stosowanej terapii [15]. Koszt te- wartość przysługującą życiu samemu w sobie. Życie rapii nigdy nie może być czynnikiem klasyfikującym ludzkie cechuje się celowością i stanowi bazę dla in- terapię jako daremną [3]. nych wartości człowieka, zarówno materialnych jak Primum non nocere odnosi się również do zasady i duchowych [8]. Zasada wartości życia jest niezależna podwójnego skutku, która jest moralnie usprawie- od biologicznego, psychicznego, społecznego i eko- dliwiona pod warunkiem, że intencją jest wywołanie nomicznego statusu chorego człowieka. jedynie dobrego skutku, natomiast zły, choć jest brany Jakość życia człowieka zawsze jest wartością su- pod uwagę, nie jest zamierzony [3]. W  medycynie biektywną i w dużym stopniu zależy od cech osobowo- paliatywnej jest ona wykorzystywana podczas stoso- ści, stanu psychicznego, systemu wartości, upodobań. wania sedacji paliatywnej, zwanej również terminalną. Postęp w naukach medycznych i metodach leczenia Sedacja jest procedurą medyczną powszechnie wyko- spowodował wzrost zainteresowania problematyką rzystywaną w anestezjologii i intensywnej terapii przy jakości życia, ponieważ zadowalające leczenie nie za- zabiegach diagnostycznych i  leczniczych wywołują- wsze przekłada się na podwyższenie jego jakości [17]. cych lęk i ból. U pacjentów z objawami trudnymi do Problem uściślenia definicji jakości życia w medycynie opanowania, takimi jak ból, duszność czy lęk lekarz doprowadził do powstania pojęcia „jakość życia uwa- z pewnością zetknie się z koniecznością zastosowania runkowana stanem zdrowia” (HRQL, health-related sedacji paliatywnej w  trosce o  odpowiednią jakość quality of life), definiowanego jako funkcjonalny efekt życia chorego. Przy wykonywaniu tej procedury lek choroby i jej leczenia odbierany przez pacjenta [18]. nasenny należy miareczkować, żeby podać jego opty- Wprowadzenie koncepcji jakości życia do procesu lecz- malną dawkę, która zmniejszy dolegliwości fizyczne niczego przeobraziło spojrzenie na chorego. Zaczęto i cierpienie, ale nie spowoduje dokuczliwych objawów troszczyć się nie tylko o przedłużenie życia w sensie ubocznych. biologicznym, ale również by było ono jak najbardziej Sedację paliatywną powinno się stosować jako le- niezależne, aktywne i satysfakcjonujące [17]. Ocenia- czenie ostatniego rzutu. Taką procedurę należy uzgod- jąc jakość życia bierze się pod uwagę: objawy fizycz- nić z chorym lub z jego przedstawicielem. Trudnym ne, stan emocjonalny, aspekty socjalne, duchowość, zagadaniem jest rozmowa z  chorym i  jego bliskimi seksualność, zagadnienia związane z religią. Główną o ewentualnych następstwach zastosowania sedacji rolę w ocenie jakości życia pełni sam pacjent. Lekarz paliatywnej. Lekarze często pomijają słowo „sedacja”, na podstawie swojego doświadczenia i  w  oparciu aby uniknąć nieporozumień, a  sedację paliatywną o dane o stanie zdrowia pacjenta może tylko ogólnie 4 www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce Strona 5 Małgorzata Niemiec, Aspekty etyczne dotyczące końca życia określić potencjalne korzyści w  zakresie przeżycia Jednym z  największych w  medycynie paliatyw- i  możliwości działania ubocznego proponowanego nej wyzwań etyczno-moralnych jest szczerość wobec leczenia [4]. W opiece nad ludźmi w terminalnej fazie umierającego i  jego bliskich. Niechęć do rzetelnej choroby jakość życia jest definiowana jako różnica rozmowy z pacjentem na temat jego choroby wynika pomiędzy indywidualnymi oczekiwaniami chorego najczęściej z uwarunkowań kulturowych i ze strachu a rzeczywistością w jakiej się znajduje [19]. przed własną śmiercią. Lekarz pracujący z ciężko cho- Dla lekarza pracującego z  chorymi u  kresu życia rymi powinien odpowiedzieć sobie na pytanie jakie problem w  jakim stopniu należy przedłużać życie on sam prezentuje stanowisko w  sprawie śmierci, kosztem jego jakości stanowi istotną kwestię etyczną. umierania i własnej śmiertelności. Na podstawie art. 30 KEL lekarz zobowiązany jest Podstawowym obowiązkiem lekarza jest wysłucha- do utrzymania jakości kończącego się życia w miarę nie pacjenta i jego bliskich. Kiedy choroba postępuje, możliwości. medycyna nie zapewnia wyzdrowienia, między leka- rzem a pacjentem i jego rodziną mają miejsce „trudne Praworządność w prowadzonej opiece rozmowy”. Idealnym modelem, chociaż niełatwym do osiągniecia dla osób opiekujących się chorym, jest Zasada sprawiedliwości wskazuje na obowiązek sugerowanie prawdy bez odbierania nadziei. Przecież sprawiedliwego i równomiernego rozlokowania ogra- nadzieję na to, że jutro będzie mniej bolało, apetyt niczonego potencjału leczniczego. Zgodnie z art. 68 będzie lepszy, a sen spokojniejszy należy mieć zawsze. Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej każdy potrzebu- Informacje, które otrzymuje chory powinny dawać jący powinien mieć zapewniony dostęp do opieki. ukojenie, minimalizować lęk, zapewniać o  tym, że W podejmowaniu decyzji o podziale świadczeń zdro- wszystko zostanie uczynione, żeby mógł godnie żyć wotnych powinna obowiązywać uczciwość i równość. do końca [22]. Zawsze trzeba pamiętać, że prawda jest W Polsce opieka paliatywna dla pacjentów ze schorze- jak lekarstwo, które należy dawkować w zależności od niami nienowotworowymi jest nie wystarczająca [20]. indywidualnych potrzeb i wrażliwości pacjenta [23]. Dostępność do stanowisk intensywnej terapii dla pa- Nieuleczalnie chorzy przeważnie chcą znać prawdę cjentów, którzy mogliby osiągnąć niewątpliwą korzyść o swoim stanie, chcą móc o swojej sytuacji rozmawiać, z takiego leczenia, jest również bardzo ograniczona. obawiają się izolacji, samotności, odrzucenia. Według Cicely Saunders trzy główne prośby terminalnie cho- Etyczne wartości opieki paliatywnej rych to: pomóż mi, wysłuchaj mnie, nie opuszczaj mnie [24]. Opieka paliatywna szanuje życie. Jej istotą jest Komunikowanie się jest delikatną siecią interakcji dążenie do zapewnienia choremu najwyższej jakości między pacjentem, jego bliskimi i  opiekującym się ostatniego okresu życia. W swoich działaniach tera- zespołem, to umiejętność, której można i trzeba się peutycznych nie wolno redukować osoby ludzkiej do uczyć. Dobre porozumiewanie się z pacjentem i jego prostego biologicznego bytu [21]. Dlatego opieka rodziną jest ciągle niedocenianym elementem postę- paliatywna stanowi całościowy, wielowymiarowy, powania leczniczego. Skuteczna kontrola objawów czynny nadzór nad pacjentem, u  którego choroba jest niemożliwa bez skutecznej komunikacji, której zasadnicza nie poddaje się leczeniu przyczynowemu. celem jest zrozumienie cierpiącego i  opanowanie Opieka nad cierpiącym u  kresu życia łączy w  sobie problemów takich jak: ból fizyczny, duszność, lęk, aspekty wsparcia medycznego, psychologicznego, niepewność i  osamotnienie. Na podstawie art. 30 socjalnego i  duchowego. Jej zadaniem jest również KEL lekarz winien do końca łagodzić cierpienie cho- przygotowanie chorego do pełnego pogodzenia się rych w  stanach terminalnych. Umiejętność leczenia z własną śmiercią. bólu jest wyzwaniem i obowiązkiem każdego lekarza. Opieka paliatywna nie sprowadza się wyłącznie do Postępowaniem nieetycznym jest niestosowanie sku- opieki sformalizowanej. Stanowi raczej filozofię opieki, tecznych, zgodnych z aktualnym stanem wiedzy me- którą można wykonywać we wszystkich miejscach tod leczenia bólu, jak również niepogłębianie swojej pobytu chorego [21]. wiedzy na temat sposobów jego zwalczania. Nadmier- Z  afirmacją życia chorego łączy się obowiązek ne obawy przed ryzykiem związanym ze stosowaniem poszanowania jego godności na każdym etapie ży- leków opioidowych uniemożliwiają wykorzystanie ich cia. Zgodnie z KEL oznacza to w praktyce, że lekarz potencjału w leczeniu przeciwbólowym. Opioidofobia powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, może występować wśród pacjentów, ale również szanując ich godność osobistą, prawo do intymności może dotyczyć środowiska lekarskiego. i prywatności (art. 12) oraz ma obowiązek zachowa- Uwolnienie od bólu i innych trudnych do zniesienia nia tajemnicy lekarskiej, również po śmierci (art. 23). objawów jest imperatywem moralnym i medycznym www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce 5 Strona 6 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2016, tom 10, nr 1 wobec umierającego pacjenta. U chorych na nowo- szłość medycyny paliatywnej to zapewnienie chorym twory cierpienie opisywane jest jako ból wszech- prawdziwie holistycznej opieki. Etyka w  medycynie ogarniający, dotyczący sfery somatycznej, psychicz- końca życia ma na celu podtrzymanie humanistycz- nej, socjalnej i  duchowej. W  ostatnim okresie życia nego wymiaru sztuki lekarskiej, który jest skoncen- u wszystkich chorych występuje szereg dolegliwości, trowany na cierpiącym pacjencie. Zaś dalszy rozwój którym towarzyszą przykre odczucia psychiczne oraz opieki paliatywnej w aspekcie medycznym i etycznym ból duchowy i  egzystencjalny. Wielowymiarowość stanowi nadzieję na powrót do właściwej postawy cierpienia chorego zbliżającego się do końca życia ma wobec śmierci i umierania. Wyznacza również sposób zasadnicze znaczenie podczas podejmowania decyzji aktywnego przeciwstawienia się prośbom i próbom medycznych oraz właściwego reagowania na życzenia eutanazji. chorego odnośnie sposobu postępowania [25]. Opieka paliatywna traktuje umieranie jak naturalny Piśmiennictwo proces, akceptuje nieuchronność śmierci. Walka ze 1. Twycross R. Pozwolić odejść. Med. Pal. Prakt. 2009; śmiercią za wszelką cenę nie jest obowiązkiem lekarza, 3: 161–165. zwłaszcza w  obliczu pewnej śmierci. Jednak należy 2. De Walden-Gałuszko K., Pawłowski L. Problemy etyczne mieć na uwadze, że pomimo otrzymanego wsparcia, w opiece paliatywnej. W: De Walden-Gałuszko K., Ciałkow- ska-Rysz A. (red.). Medycyna paliatywna. Wydawnictwo chory może nigdy nie pogodzić się z nieuchronnością Lekarskie PZWL, Warszawa 2015. swojej śmierci [23]. 3. Szewczyk K. Bioetyka. Medycyna na granicach życia. Wy- Okres terminalny łączy się z  nasilonymi objawa- dawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009. mi cierpienia fizycznego takimi jak: ból, nudności 4. Muszała A. (red.) Encyklopedia bioetyki. Polskie Wydaw- nictwo Encyklopedyczne, Radom 2009. i wymioty, duszność, kaszel, świąd, zmiany skórne. Jest 5. Siewiera J., Kubler A. Terapia daremna dla lekarzy i praw- również powodem emocjonalnych cierpień związanych ników. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015. ze strachem, lękiem, poczuciem winy, bezradnością, 6. www.prawoimedycyna.pl/?str=artykul&id=1025 (dostęp: 16.02.2016 r.). przygnębieniem, depresją czy poczuciem samotności. 7. Kamiński B. (red.) Anestezjologia. Podręcznik dla studentów Cierpienie towarzyszy całemu życiu i daje możli- medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1981. wość uporządkowania jego wartości [4]. W cierpieniu 8. Morończyk D. Do not resuscitate, czyli kiedy można odstą- człowiek „odnajduje siebie, swoje człowieczeństwo, pić od reanimacji? Wydawnictwo św. Stanisława, Kraków 2011. swoją godność” [26]. Uciążliwe cierpienie i  proces 9. Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. umierania wiążą się z samotnością. Ważnym aspektem Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia pod- etycznym jest umieranie w  samotności [3]. W  tym trzymującego życie u dzieci. Wytyczne dla Lekarzy. Polskie przypadku oznaką troski o chorego jest obecność przy Towarzystwo Pediatryczne, Warszawa 2011. 10. Lippert F. K. , Raffay V., Georgious M., Steen P. A., Bossaert L. nim i współtowarzyszenie mu w umieraniu. Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia. Wytyczne W świetle art.19 KEL chory w trakcie leczenia ma resuscytacji 2010. www.prc.krakow.pl/2010/10.pdf (do- prawo do kontaktów z  duchownym. Dla katolików stęp: 16.02.2016 r.). ważna jest posługa sakramentalna z namaszczeniem 11. Kübler A., Siewiera J., Durek G., Kusza K., Piechota M., Szul- mowski Z. Wytyczne postępowania wobec braku skutecz- chorych. Personel medyczny powinien być uświado- ności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) miony, jakie są potrzeby duchowe i religijne pacjen- u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego skła- tów, aby w czasie stosowanych praktykach i wykony- dania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii. wanych przy chorym czynnościach nie naruszać norm Anaesthesiol. Intensive. Ther. 2014; 46: 215–220. 12. Bołoz W., Krajnik M. oraz członkowie Polskiej Grupy Ro- religijnych [27]. boczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Definicja Opieka paliatywna oferuje również rodzinom sys- uporczywej terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. tem wsparcia w  zmierzeniu się z  realiami choroby, Problemów Etycznych Końca Życia. Medycyna Paliatywna a po śmierci pacjenta w przeżyciu żałoby i osierocenia. w Praktyce 2008; 2: 77. 13. Brzeziński T. Etyka lekarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Według ks. prof. Tadeusza Biesagi [28] współcze- Warszawa 2002. sna medycyna angażując się w walkę ze śmiercią zbyt 14. Szeroczyńska M. Odstąpienie od uporczywej terapii — de często traktuje ją jak swego największego wroga i nie lege lata i de lege ferenda. Medycyna Paliatywna 2013; może zaakceptować, że jest ona czymś naturalnym. 5: 31–40. 15. Kübler A., Chęciński I.(red.) Dylematy medyczne i prawne. Wyeliminowanie śmierci ma charakter utopijny, który Intensywna terapia bezpieczna dla lekarza i  pacjenta. zniekształca działalność medyczną [28]. Dolnośląska Izba Lekarska. Wrocławskie Wydawnictwo Naukowe Atla2, Wrocław 2013. 16. Stachowiak A., Mrówczyńska E. Sedacja w opiece palia- Podsumowanie tywnej — nadzieje i  zagrożenia. Medycyna Paliatywna 2011; 1: 1–10. Z punku widzenia etyki życie nie jest absolutnym 17. Forycka M., Leppert W. Ocena jakości życia chorych i ja- dobrem, a  śmierć absolutnym złem. Dlatego przy- kości opieki paliatywnej. W: De Walden-Gałuszko K., 6 www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce Strona 7 Małgorzata Niemiec, Aspekty etyczne dotyczące końca życia Ciałkowska-Rysz A. (red.). Medycyna paliatywna. Wydaw- 23. De Walden-Gałuszko K. Zasady komunikacji w  opiece nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015. paliatywnej. W: Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne. 18. De Walden-Gałuszko K., Majkowski M. Jakość życia w cho- Medycyna Praktyczna, Kraków 2006. robie nowotworowej. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdań- 24. Orońska A. Rozmowa z nieuleczalnie chorym. W: Barański J., skiego, Gdańsk 1994. Waszyński E., Steciwko A (red.) Komunikowanie się lekarza 19. De Walden-Gałuszko K. U kresu: opieka psychopaliatywna, z pacjentem Wydawnictwo ASTRUM, Wrocław 2000 czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medyczne- 25. Sinkiewicz W., Krajnik M., Grabowski R. (red.). Dylematy mu środkami psychologicznymi. Wydawnictwo Medyczne etyczne końca życia — problem uporczywej terapii. Byd- MAKmed, Gdańsk 1996. goska Izba Lekarska, Bydgoszcz 2013. 20. Ciałkowska-Rysz A., Organizacja opieki paliatywnej. W: De 26. Bartoszek A. Człowiek w obliczu śmierci i umierania. Mo- Walden-Gałuszko K., Ciałkowska-Rysz A. (red.). Medycyna ralne aspekty opieki paliatywnej. Księgarnia św. Jacka, Paliatywna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Katowice 2000. 2015. 27. Orońska A. Godność człowieka umierającego w różnych 21. Wytyczne (Rekomendacje) Rec (2003) 24 Komitetu Mini- religiach świata. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2009; strów dla państw członkowskich dotyczące organizacji 3: 82–85. opieki paliatywnej. Rada Europy 12 listopada 2003 www. 28. Biesaga T. Właściwe i niewłaściwe cele medycyny. Medy- hospicjum-palium.pl/nowy/public/wydarzenia10/czytel- cyna Praktyczna, 2004; 5: 20–25. nia5.pdf (dostęp: 16.02.2016 r.). 29. Ustawa z  dnia 5 grudnia 1996 r. o  zawodach lekarza 22. Górecki M. Hospicjum w służbie umierającym. Wydawnic- i lekarza dentysty. two Akademickie Żak, Warszawa 2000. 30. Kodeks Etyki Lekarskiej. www.journals.viamedica.pl/medycyna_paliatywna_w_praktyce 7