Rehabilitacja medyczna Pod redakcj� Andrzeja Kwolka Tom II Rehabilitacja Idiniczna Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wroc�aw Przedmowa VII Autorzy rozdzia��w IX 1. Rehabilitacja kliniczna l 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu - Jerzy E. Kiwerski l 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 10 1.1.1. Schorzenia i urazy m�zgowia -Andrzej Kwolek 10 1.2.1. Urazy i schorzenia rdzenia kr�gowego - Jerzy E, Kiwarski 67 1.2.2. Obwodowy uk�ad nerwowy - ]an Haftek, Izabela Haftek, Andrzej KwuJek 107 1.3- Badanie f unkcjonalne narz�du ruchu - Andrzej Sey/nal Krzysztof Diidziriski 131 1.4. M�odzie�cza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna - Andrzej Skwurcz. Marek Fatyga, Piotr Majcher 156 1.4.1. Etiopatologia, diagnostyka, leczenie 156 1.4.2. Metody i sposoby leczenia 172 I .S. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kr�gos�upa - Andrzej Skwarcz, Piotr Majcher 185 1.5.1. Wst�p, rozw�j p�odowy kr�gos�upa i klasyfikacja wad kr�gos�upa 185 1.5.2. Charakterystyka og�lna, podzia� i etiologia skolioz 193 1.5.3. Leczenie nieopcracyjne 211 1.5.4. Leczenie operacyjne skolioz 222 1.6. Wady postawy - Ireneusz M. Kowalski 238 1.6.1. Epidemiologia 238 1.6.2. Definicje postawy ciata, zmienno�� postawy cia�a w rozwoju osob niczym, typy postawy cia�a 238 1-6.3. Przyczyny wad postaw)' 241 1.6.4. Metody oceny postawy cia�a (z uwzgl�dnieniem najnowszych metod], dokumentacja 244 1.6.5, Najcz�stsze wady postawy 248 1-6.6. Og�lne zasady post�powania 250 1.6.7. Kinezyterapia w wadach postawy i inne metody leczenia 250 1.6.S. Edukacja i profilaktyka 254 1.7. Rehabilitacja os�b po amputacjach" ko�czyn - Wanda Stryla 256 1.7.1. Usprawnianie po amputacjach ko�czyn g�rnych 256 1.7.2. Usprawnianie po amputacjach ko�czyn dolnych 267 1.7.2. VI Spis tre�ci 1.8. Rehabilitacja os�b z chorobami reumatycznymi - Andrzej Lasiak 277 1.9- Rehabilitacja w chorobach uk�adu kr��enia i po operacjach serca - Stanis�aw Rudmcki 309 1.9.1. Kryteria kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej 316 l .9.2. Rehabilitacja przed zabiegami kardiochirurgicznyrni i po nich 320 1.9-3. Rehabilitacja poszpitalna 313 1.10. Rehabilitacja w chorobach uk�adu oddechowego - Murek Wu�itiew,ki 339 1.10.1. Cz�� og�lna 339 1.10.2. Cze�� szczeg�owa 3.54 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym - Ludwika Saduwikd 362. 1.11.1. Biologiczna uwarunkowania rehabilitac)i rozwojowej 363 1.11.2. Diagnostyka i rehabilitacja dzieci z pora�eniem m�zgowym 411 1.11.3. Rehabilitacja dzieci z przepuklina oponowo-rdzeniow� okolicy l i;d�wiowo-krzy�owej - Jerzy Gros&man, Bogus�aw Sk�rzak 434 1.11.4. Rozszczepy podniebienia a wady wymowy -Jerzy Grossman 459 1.11.5. Post�powanie operacyjne - S�awomir Sn�a 465 1.12. Rehabilitacja w specjalno�ciach zabiegowych - Marek Wo�niewski 494 1.12.1. Cz�� og�lna 494 1.12.2. Cz�� szczeg�owa 506 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna - W�odzimierz Fija�kowsld, Renata Markowska 515 1.13.1. Ginekologia zachowawcza 516 1.13.2. Ginekologia operacyjna 522 1.14. Kinc-zystymulaeja w po�o�nictwie - W�odzimierz Fija�kowski 528 1.15. Rehabilitacja w genami - Leonard fanuszko 541 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna - Anna Grzywa. Hanna Karaku�a 550 1.16.1. Wst�p 550 1.16.2. Koncepcje teoretyczne rehabilitacji psychiatrycznej 55U 1.16.3. Zasady rehabilitacji psychiatrycznej 552 1.16.4. Uczestnicy procesu rehabilitacji psychiatrycznej 555 1.16.5. Etapy rehabilitacji psychiatrycznej 563 1.16.6. Akty prawne dotycza.ce rehabilitacji psychiatrycznej 565 1.16.7. Obecny model rehabilitacji psychiatrycznej 565 1.16.8. Metody rehabilitacji specyficzne dla zaburze� afektywnych 5K6 1.16.9. Podsumowanie 589 1.17. Rehabilitacja w onkologii - Marek Wo�uit-wski 592 l 17.1. Cz�� og�lna 592 L.17.2. Cze�� szczeg�owa 613 Skorowidz 621 Przedmowa Oddajemy do r�k czytelnik�w zup� tnie nowy podr�cznik Rehahilitacia medyczna (w dw�ch toniach), prac� zbiorowa napisan� przez uznane autorytety w dziedzinie rehabilitacji w Polsce oraz przez m�odszych koleg�w, kt�rzy zdobyli ju� du�e do�wiadczenie i wk-dz� dotycz�ca poszczeg�lnych dzia��w rehabilitac|i. Konieczno�� opracowania nowego podr�cznika zosta�a zaakceptowana przez Zarz�d G��wny Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, a znane Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner podj�o sie jego wydania. Pierwszy klasyczny polski podr�cznik Ortopedia i rehabilitacja pod redakcj� profesora Wiktora Degi ukaza� si� bowiem w 1964 roku, czyli blisko 40 lat temu. Kolejny podr�cznik to RelwhUitacja medyczna r�wnie� pod redakcj� profesora Wiktora Degi oraz profesor Kazimiery Milanowskiej. Kilkakrotne wznawianie tych dziel �wiadczy o wielkim zapotrzebowaniu na nowoczesn� wiedz� w dziedzinie rehabilitacji i wysuk�. jako�� kompleksowych �wiadcze� medycznych. Rehabilitacja sta�a si� ju� integraln� cz�ci� medycyny i trudno by�oby wskaza� dzi� podstawow� czy szczeg�ow� specjalno�� medyczna, w kt�rej nie jest ona niezb�dna. Wiadomo, �e powinna by� wprowadzana w okresie ostrym choroby, czysto prawie jednocze�nie z diagnostyk�, a zawsze r�wnolegle z farmakoterapi�. Szczeg�lnie wyra�nie zaznaczy�o si� to w neurologii. Odkrycia wybitnego polskiego naukowca profesora Jerzego Konorskiego z polowy ubieg�ego wieku dotycz�ce plastyczno�ci m�zgu zosta�y ponownie "odkryte" w latach osiemdziesi�tych, nast�pstwem tych odkry� w latach dziewi��dziesi�tych by�a obejmuj�ca dynamiczny rozw�j rehabilitacji neurologicznej �wiatowa "dekada m�zgu". Okaza�o si� bowiem, �e w�a�nie nich, stosowany jako lek, jest najbardziej korzystnym i bezpiecznym czynnikiem pobudzaj�cym plastyczno�� m�zgu. Potwierdza�y si� tym samym s�owa Tiisota i naszego nauczyciela Wiktora Degi, �e ruchu nie mo�na zast�pi� �adnym lekiem. Obecnie w ca�ym �wiecie znaczenie szeroko rozumianej rehabilitacji neurologicznej, jako maj�cej podstawowe znaczenie w rehabilitacji medycznej w og�le, jest coraz bardziej podkre�lane. Dlatego w tym podr�czniku rozdzia�)' dotycz�ce rehabilitacji neurologicznej, a wi�c w uszkodzeniach o�rodkowego i obwodowego uk�adu nerwowego oraz wy�szych czynno�ci psychicznych, a tak�e zaburzenia psychiczne u dzieci i doros�ych zosta�y opracowane nieco szerzej. Rehabilitacja medyczna zaliczana jest do podstawowych specjalno�ci medycznych, ^ je] program stale jest poszerzany zgodnie z dynamicznym rozwojem og�lnych i szcze-g�k�Wycb dyscyplm medycznych Zainteresowanie t� specjalno�ci� ci�gle wzrasta \v-ii-d lekarzy. Na ka�dc-j sesn egzaminacyinej specjalizacj� II stopnia uzyskuje kilkudziesi�ciu lekarzy, a ch�tnych do doskonalenia si� w rehabilitacji medyczne| jest kilkakrotnie wi�cej ni� wolnych miejsc. Podstawowe jej zasady powinien bowiem zna� ka�dy lekarz specjalista, kt�ry w leczeniu pacjenta nie mo�e ogranicza� si� tylko do farmakoterapii, ale musi te� si�ga� do innych metod, w tym stosowanych rutynowo W rehabilitacji; fizykoterapii, kinezyterapii, terapii zaj�ciowej, psychoterapii, logo terapii, zaopatrzenia ortopedycznego. W ka�dym, zw�aszcza trudniejszym przypadku, powinien on jednak konsultowa� si� ze specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej. Szkolenie fizjoterapeut�w na wy�szych studiach zawodowych i magisterskich prowadzone jest obecnie nie tylko w akademiach wychowania fizycznego, ale tak�e w kilku VIII Przedmowa akademiach medycznych, uniwersytetach i innych wy�szych uczelniach. Powoduje to stary dop�yw niezb�dnej w rehabilitacji kadry fizjoterapeut�w, kt�rzy uzyskali r�wnie� prawo dii specjalizacji w rehabilitacji ruchowej. Fakty te wp�yn�y mi�dzy innymi na decyzj� o wydania nowego podr�cznika. Tematyka poszczeg�lnych rozdzia��w zosta�a opracowana w r�nym zakresie. Niekt�re rozdzia�y zosta�y opracowane szeroko, inne bardziej og�lnie lub nawet pobie�nie. Bardziej szczeg�owe wiadomo�ci dotycz�ce pomini�tych zagadnie� oraz wszystkich po-znsta�ych, nie uwzgl�dnionych w podr�czniku, znajdzie Czytelnik w innych dost�pnych na naszym rynku opracowaniach ksi��kowych oraz w cytowanych pozycjach pi�miennictwa. Ksi��ka przeznaczona jest g��wnie dla lekarzy specjalizuj�cy cli si� w rehabilitacji medycznej, balneologii, a tak�e w innych specjalno�ciach lekarskich. Korzysta� z niej powinni r�wnie� w szkoleniu przeddyplomowym i podyplomowym fizjoterapeuci oraz inni specjali�ci zajmuj�cy si� rehabilitacj�. Jestem przekonany, �e jednak najwi�ksz� korzy�� z wydania tego podr�cznika odnios� liczni chorzy i niepe�nosprawni, oczekuj�cy na nowoczesn� rehabilitacje. Wszystkim autorom podr�cznika sk�adam w tym miejscu podzi�kowanie za przyj�cie propozycji wsp�pracy, zaanga�owanie i poniesiony trud oraz szybkie, terminowe i zgodne z aktualn� wiedz� opracowanie swoich dzia��w. Mam nadziej�, �e podr�cznik zostanie �yczliwie przyj�ty przez naszych Czytelnik�w, co b�dzie najlepsz� nagroda dla jego autor�w. Zdaj� sobie jednak spraw�, �e to nowe dzie�o mo�e posiada� niedoskona�o�ci i braki. Czytelnik�w prosz�, wiec o uwagi, krytyk� i sugestie, kt�re, jak s�dz�, powinny by� uwzgl�dnione w kolejnych wydaniach. W tym miejscu wyrazy wdzi�czno�ci sk�adam r�wnie� pracownikom wydawnictwa za sprawne i pi�kne wydanie podr�cznika. Andrzej Kwolek Rzesz�w, w sierpniu 1002 roku. Od Wydawcy W tomie I Rehabilitacji medycznej om�wiono: Podstawow� wiedz� o rehabilitacji Podstawy anatomiczne i fizjologiczne fizjoterapii i rehabilitacji medycznej Oceni; kliniczn� i funkcjonalna poszczeg�lnych uk�ad�w Metody terapeutyczne w rehabilitacji Autorzy rozdzia��w dr n. med. Gra�yna Banaszek dr n, med. Maria Borkowska iir n. med. Witold Bojar dr n. med. Ewa Czy�cwska dr hab. n. med. Gra�yna Cywi�ska-Wasilewska dr li�ib, a. rned. Jan Czernicki mgr Miros�aw Debski dr Krzysztof Dudziriski dr n. mcd. Marek Fatyga prof. di hab. n. med. W�odzimierz Fija�kowski ks. dr Andrzej Garbarz prof. dr hab. n. med. Tadeusz Galkowski dr med. Joanna Gliick dr hab. Bo�ena Grochmal-Bach prof. dt liab. n. mcd. Terzy Grossman prof. dr hab. 11. mcd. Aiina Grzywa dr n. med. Izabela Haftek prof. dr hab. n. med., di honoris causa Jan Haftek prof- dr hab. Anna Herzyk dr n. med. Leonard Januszko prof. dr hab. n. mcd. Aleksander Kabsch dr n. med. Hanna Karaku�a dr Wt)|ciech Kaebzak dr hab. n. rned. Ryszard Kinalski prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski prof. dr hab. Anna Kostrzewska dr n. med. Ireneusz M. Kowalski prof. dr hab. n. med. W�odziskiw Kuli�ski dr n. med. [crzy Ku�niar dr hab. n. med. Andrzej Kwolek dr hab. n. med. Andrzej Le_siak mgr Aleksander Lizak mgr Renata Markowska dr n. mcd. Piotr Majcher dr hab. n. med. Stanis�aw Z. Mnich dr n. med. Bogumi� Prze�dziak prof. dr hab. Aleksander Ronikier prof. dr hab. n. med. Stanis�aw Rudnicki prof. dr hab. n. rned. Ludwika Sadowska prof. dr hab. n. mcd. Andrzej Seyfried dr n, med. Bogus�aw Sk�rzak prof. dr hab. n. med. Andrzej Skwarcz dr hab. n. med. S�awomir Sncla prof. dr hab. n. med. Tacek Sp�awi�ski dr n. med. Jerzy Stodolny prof. dr hab. n. med. Wanda Stry�a prof. dr hab. n, med. Czes�aw Szmigicl dr hab. Jan Ty�ka dr hab. n. med. Anru Wilniowska-Pietruszyiisku prof, dr hab. Marek Wo�niewski Autorzy rozdzia��w 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Jerzy E. Kiwerski Zagadnienie nast�pstw ograniczenia aktywno�ci ruchowej, bezruchu oraz znaczenie aktywno�ci fizycznej dla zachowania lub poprawy sprawno�ci Liz>'cznej, prawid�owego kszta�towania organizmu by�y rozpatrywane ju� ud zarania dziej�w. Najlepiej �wiadczy o tym stwierdzenie Hipokratesa, uznawanego za ojca medycyny, zawarte w dziele O chirurgii, okre�laj�ce, �e "�wiczenia wzmacniaj�, a nieczynno�� os�abia cia�o". Jeszcze bardziej kategorycznie uj�� to wielki filozof francuski Pascal w XVIII w., stwierdzaj�c, �e "ruch to �ycie, a bezruch - to �mier�". Warto�� ruchu jako czynnika wp�ywaj�cego na rozw�j, kszta�towanie organizmu ludzkiego doceniano ju� w dawnej kulturze japo�skiej i chi�skiej. Tokuhon Nagate, zwany japo�skim Hipokratesem, podkre�la� znaczenie ruchu, �wicze� fizycznych dla zdrowia i rozwoju si�y cz�owieka. Cesarz chi�ski Choang-Ti ju� w 2698 r, p.n.e. organizowa� turnieje zdrowotne obejmuj�ce swym programem �wiczenia wolne, kszta�tuj�ce organizm, a tak�e �wiczenia oddechowe. Galen - lekarz nadworny cesarza Marka Aureliusza - zaleca� stosowanie �wicze� biernych u chorych z poni�eniami. Czas �redniowiecza by� okresem zastoju w propagowaniu dba�o�ci o cia�o, rozw�j fizyczny. Dopiero w wie ku XVI i XVII powr�cono do tej problematyki i znacznie ja upowszechniono. R�wnie� w Polsce tego okresu obudzi�o sit; zainteresowanie aktywno�ci� nzyezn�. Jiii w 15UK r. Madc-j ~ Miechowa wydal prace, fak zachown� zdrowie, w kt�rej wysoko ocenia znaczenie �wicze� fizycznych dla zapobiegania chorobom i ich leczenia. Nic-'->-" p! �mej nadworny lekarz Stefana Baturcgo Wojciech Oczku proponowa� leczenie ruchem oraz lecznicze wykorzystywanie k�pieli. W XVII w. Sebastian Patrycy z Uniwersytetu Krakowskiego zaleca� �wiczenia w leczeniu wielu schorze�, podkre�laj�c ich znaczenie dla utrzymania r�wnowagi nie tylko biologicznej, ale i psychicznej cz�owieku. W tym czasie Anglik F. Glisson propagowa� �wiczenia przy leczeniu zniekszta�ce� klatki piersiowej i kr�gos�upa, a w XVIII w. Andry - uznawany przez wiciu za ojca ortopedii - zaleca� stosowanie w leczeniu wad postawy specjalnych �wicze�, kt�re obecnie zaliczono by do �wicze� a n ty grawitacyjnych. Nieco p�niej .Szwed Henryk Ling wprowadzi� system gimnastyki leczniczej, ktO rej podstawowe elementy w formie �wicze� czynnych s� stosowane do dzi� i o kr�- 1. Rehabilitacja kliniczna siane jako gimnastyka szwedzka. W tych czasach Tissot wyrazi� pogl�d przytaczany cz�sto obecnie, �e "ruchem mo�na zast�pi� niemal ka�dy lek, a ruchu nie mo�na zast�pi� �adnym lekiem". J�drzej �niadecki w 1805 r. wydal dzie�o O wychowaniu fizycznym dzieci, w kt�rym okre�li� rol� aktywno�ci fizycznej w rozwoju i kszta�towaniu m�odego organizmu. W 1837 r. Ludwik Bierkowski zorganizowa� w Krakowie pierwszy w Polsce zak�ad gimnastyczne-ortopedyczny, w kt�rym prowadzi� gimnastyk� lecznicza. Napisa� te� podr�cznik Kilka s�aw o mo�liwo�ci, potrz&bie i u�ytku gimnastyki. Nieco p�niej powsta�y kolejne zak�ady gimnastyki leczniczej: Teofila Mareckiego w Poznaniu, Haliny Kuczalskicj, Roberta Eichlera i Gustawa Manna w Warszawie. Poj�cie "rehabilitacja" wprowadzi� do u�ytku w 1918 r. Douglas McMuriie, dyrektor Instytutu Czerwonego Krzy�a dla Inwalid�w w Nowym Jorku. Obejmowa�o ono zakres znacznie w�szy ni� we wsp�czesnym rozumieniu, ograniczony w g��wnej mierze do rehabilitacji zawodowej i pewnych aspekt�w rehabilitacji spo�ecznej. Rozw�j rehabilitacji jako specjalno�ci wieloaspektowej, interdyscyplinarnej nast�pi� w trudnym okresie po II wojnie �wiatowej. Olbrzymia liczba ofiar dzia�a� wojennych, os�b ze znacznym stopniem niesprawno�ci, a wkr�tce - wybuch epidemii poliumyeUtis sta�y si� dla medycyny trudnym wyzwaniem i nada�y rehabilitacji szczeg�lne znaczenie w rozwi�zywaniu z�o�onych problem�w medycznych i spo�ecznych. Nie spos�b tu nie wspomnie� o zas�ugach profesor�w Wiktora Degi i Mariana Weissa oraz ich wsp�pracownik�w dla rozwoju rehabilitacji w Polsce i propagowania polskiego modelu rehabilitacji w �wiecie. Tak z tych rozwa�a� wynika, naturalna potrzeba ruchu, aktywno�ci fizycznej w �yciu cz�owieka by�a wyra�ana od zarania wiek�w, znacznie wcze�niej, ni� powsta�o poj�cie "rehabilitacja", a rehabilitacja wykorzystywa�a te tendencje, rozpropagowa�a je jako nieoceniona form� zapobiegania niepe�nosprawno�ci i leczenia os�b niepe�nosprawnych. Znaczenie aktywno�ci ruchowej nabra�o szczeg�lnego znaczenia w ostatnich dziesi�tkach lat. Wi��e si� to ze sta�e obni�aj�cym si� udzia�em naturalnej aktywno�ci fizycznej w �yciu wsp�czesnego cz�owieka, co przyczyni�o si� do wzrostu zachorowa� na tzw. choroby cywilizacyjne, do przeci��enia dzieci, m�odzie�y nauki], zaj�ciami pozalekcyjnymi kszta�tuj�cymi umys�, ale sprzyjaj�cymi wytworzeniu nawyku wielogodzinnej pracy statycznej z zaniechaniem wysi�ku fizycznego. R�wnie� preferowane obecnie formy wypoczynku, relaksu nie rozwijaj� aktywno�ci s�u��cej zdrowiu - to siedzenie przed telewizorem, komputerem. Cz�owiek dojrza�y korzysta na co dzie� szeroko z post�pu technicznego. Najcz�ciej zaciera si� r�nica miedzy prac� umys�ow� a praca fizyczn�. Pracownik umys�owy sp�dza wiele godzin przy biurku, maszynie czy komputerze, a tzw. fizyczny - coraz cz�ciej przy stanowisku pracy wyposa�onym r�wnie� w urz�dzenia komputerowe lub wymagaj�cym przebywania przez wiele godzin w jednej, czcsto niekorzystnej dla zdrowia pozycji. Wysi�ek fizyczny pracownik�w zak�ad�w przemys�owych jest obecnie znacznie zredukowany, a przymusowa pozycja w pracy niemal w bezruchu usposabia do przeci��enia organizmu nie przystosowanego do przewlekle siedz�cego, statycznego trybu �ycia wsp�czesnego cz�owieka. Tak wi�c nawet w populacji ludzi zdrowych, czynnych zawodowo obserwuje si� stopniowe ograniczenie aktywno�ci ruchowej, tendencje do zast�powania pracy dynamicznej form� pracy statycznej, kt�rej skutki ze wzgl�du na to, �e stan taki utrzymuje si� miesi�cami, latami, musz� by� szkodliwe dla ustroju ludzkiego. 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Przyczyn� d�ugotrwa�ego bezruchu, unieruchomienia mog� by� r�nego typu schorzenia, zw�aszcza przewlekle, oraz stany pourazowe. Rozw�j techniki, modernizacji przemys�u, rolnictwa, motoryzacji sprawia, �e z roku na rok wzrasta liczba ci�kich uraz�w, nierzadko wielonarodowych, nie tylko ko�czyn, miednicy, klatki piersiowej, brzucha, ale r�wnie� g�owy, kr�gos�upa - niekiedy z ci�kimi urazami o.ti.n.: m�zgu, rdzenia kr�gowego, czego nast�pstwem s�. niedow�ady, pora�enia wp�ywaj�ce- na. ograniczenie ruchomo�ci nie tylko w ostrej fazie pourazowej, ale r�wnie� w pozosta�ym okresie �ycia osoby niepe�nosprawnej. Du�:[ grup�; d�ugotrwale unieruchomionych stanowi� chorzy ze schorzeniami przewlek�ymi, zw�aszcza neurologicznymi. Post�p medycyny stworzy� mo�liwo�ci ratowania �ycia w przypadkach jeszcze do niedawna beznadziejnych. Zmniejszy�a sit; wielokrotnie �miertelno�� oko�oporodowa, poprawi� si� wska�nik prze�ycia chorych po udarach m�zgu, ci�kich zawa�ach mi�nia sercowego, wrodzonych i nabytych schorzeniach uk�adu kr��enia i wielu innych. Jednak�e wi��e si� to niestety ze wzrastaj�c� liczba os�b niepe�nosprawnych, ze znacznie ograniczon� aktywno�ci� ruchow�. A. brak lub niedob�r aktywno�ci ruchowej wp�ywa niekorzystnie w�a�ciwie na wszystkie uk�ady organizmu cz�owieka, prowadzi do zaburzenia funkcji organizmu - cz�sto gro�nych d�a �ycia cz�owieka. Sprzyja te�-wyst�powaniu miejscowych lub og�lnoustro-iowych powik�a�. Najcz�stsze z nich to: niewydolno�� uk�adu kr��enia, zakrzepica �y� g��bokich, niewydolno�� oddechowa, zapalenie plu�, odle�yny, zaburzenia funkcji uk�adu moczowego, pokarmowego, a nierzadko zaburzenia psychiczne, zw�aszcza o charakterze depresji. Proces ten przebiega zazwyczaj z pogorszeniem u�owienia i utleuowauia tkanek i narz�d�w, [u� po 3 tygodniach unieruchomienia wydolno�� og�lna mierzona maksyma�nym pochlanianiem tlenu obni�a sit; o 13-22%. Zwi�ksza si� udzia� przemian beztlenowych w pokrywaniu zapotrzebowania energetycznego ustroju. Wp�yw unieruchomienia na uk�ad kr��enia polega na zmniejszeniu ilo�ci krwi kr���cej, obni�eniu pojemno�ci wyrzutowej serca, co prowadzi do gorszego ukrwienia tkanek, zaburzenia ich trofiki. Skutkiem zaburzenia czynno�ci uk�adu kr��enia, zaburzenia regulacji naczy�ioruchowej jest wyst�powanie hipotonii ori-ostatycznej, zawrot�w g�owy, os�abienia, �atwej m�czliwosci. Towarzyszy temu tachykardia spoczynkowa i wysi�kowa. Brak czynno�ci mi�ni prowadzi do zastoju krwi, obni�enia obj�to�ci osocza, zmniejszenia obj�to�ci p�yn�w �r�d kom�rkowych, pozakom�rkowych, pozanaczynio-wycli, czego wynikiem jest zag�szczenie, wzrost lepko�ci krwi. W nast�pstwie tych zmian dochodzi do hipowolemh, zwolnionego przep�ywu krwi, zwi�kszenia jej krzepliwo�ci, zwi�kszenia tendencji do zakrzepicy �ylnej, Zakrzepica �yE g��bokich jest jednym z najgro�niejszych powik�a� u unieruchomionych pacjent�w. Jest to powik�anie cz�ste, ale zwykle (mniej wi�cej w 50%) przebiega bezobjawowo, a jedynie u 15% pacjent�w wyst�puj� wyra�ne objaw}' kliniczne. Powik�ania te wyst�puj� szczeg�lnie cz�sto u chorych z �ylakami ko�czyn dolnych, unieruchomionych w opatrunkach gipsowych, po operacjach na jamie brzusznej, z niewydolno�ci� kr��enia, z pora�eniami, przyjmuj�cych �rodki hormonalne, z zaburzeniami hematologicznymi. Powik�anie to stanowi du�e zagro�enie nawet dla �ycia pacjenta, gdy� rno�e prowadzi� do zator�w p�uc lub m�zgu. Dlatego te� bardzo istotne jest zapobieganie tego typu zaburzeniom przez stosowanie zar�wno farmakoterapii, jak i leczenia usprawniaj�cego. Unieruchomienie wywiera niekorzystny wp�yw na czynno�� uk�adu oddechowego. Na skutek ograniczenia aktywno�ci ruchowej dochodzi do zmiany toru oddychania, 1. Rehabilitacja kliniczna zmniejszenia ruchomo�ci klatki piersiowej, pogorszenia wentylacji plu�, wyst�pienia niedodmy, zmniejszenia zdolno�ci poch�aniania ilenu, nawet o 20-25%. Dochodzi do zaburzenia wymiany gazowej w p�cherzykach p�ucnych, czego nast�pstwem jest gorsze utlenowanie krwi i tkanek przez ni� zaopatrywanych. Zaburzenia te nasilaj� si� i stanowi� zagro�enie dla �ycia w przebiegu infekcji dr�g oddechowych oraz zaburze� funkcji uk�adu wegetatywnego, np.w przypadku uszkodze� rdzenia w odcinku szyjnym. W okresie szoku rdzenia dochodzi do funkcjonalnego zablokowania funkcji piersiowego pnia wsp�czulnego. Jego kontrparmcr - uk�ad przywsp�lczulny, reprczemo-wany przez nerw biedny, kt�rego o�rodki znajduj� .si� powy�ej poziomu uszkodzenia -dzia�a bez zak��ce�. Jednak�e brak r�wnowa�nego wsp�dzia�ania tych cz�ci uk�adu wegetatywnego prowadzi do przewagi uk�adu przywsp�czulnego, czego skutkiem jest skurcz oskrzeli i wzmo�one wytwarzanie g�stego �luzu w oskrzelach. Stopniowo narastaj�ce zaleganie wydzieliny w oskrzelach prowadzi do post�puj�cej niedodmy, niedo-tlcnowania ustroju. Pacjent nie mo�e skutecznie usun�� zalegaj�cej wydzieliny wobec istniej�cego skurczu oskrzeli oraz pora�enia mi�ni klatki piersiowej, co sprawia, �e odruch kaszlowy jest nieskuteczny. Na pod�o�u zalegaj�cej w oskrzelach wydzieliny rozwija si� stan zapalny oskrzeli, a nast�pnie rozlane, obustronne odoskrzelowe zapalenie p�uc, stanowi�ce realne zagro�enie dla �ycia pacjenta. Podobne zagro�enie istnieje, zw�aszcza u os�b starszych, w okresie przed�u�onego unieruchomienia. W pozycji le��cej przepona ustawia si� wysoko, co pogarsza warunki wentylacji p�uc. S�abo upowietrzone dolne partie p�uc s� podatne na rozw�j w nich infekcji. Zwi�zane z wiekiem starczym infekcyjne zmiany w uk�adzie oddechowym, utrata spr�ysto�ci tkanki p�ucnej, sztywno�� klatki piersiowej, sk�onno�� do rozedmy plu�, zanik aparatu rz�skowego b�on �luzowych doprowadzaj� do obni�enia pojemno�ci �yciowej plu� nawet o 50% i warunkuj� �atwo�� zapadania na infekcje dr�g oddechowych, kt�ra nierzadko jest przyczyn� �mierci os�b w wieku podeszfym. W wyniku d�ugotrwa�ego unieruchomienia dochodzi do powa�nych zaburze� metabolicznych: ujemnego bilansu azotowo-bia�kowego, kt�rego nast�pstwem jest zmniejszenie masy mi�niowej, os�abienie dzia�ania pompy mi�niowej co wp�ywa negatywnie na trofik� tkanek], ujemnego bilansu wapniowo-fosforowego, spowodowanego wzrostem wydalania wapnia i fosforu z moczem (w ci�gu 3^} tygodni unieruchomienia - kilkakrotny wzrost wydalania) oraz wzrostem st�enia wapnia we krwi (co wp�ywa na upo�ledzenie mikrostruktury tkanki kostnej). Nast�pstwem tych zaburze� jest osteopo-roza, mog�ca prowadzi� do z�ama� patologicznych [kr�gos�upa, szyjki ko�ci udowej, ko�ci promieniowej), wyst�pienia kamicy wapniowej dr�g moczowych, powstawania neu-rogennych skostnie� oko�ostawowych. Mog� one usposabia� do zaburze� pracy serca, os�abienia si�y mi�niowej, obni�enia pH powoduj�cego kwasic� metaboliczna. Wyst�puje r�wnie� wiele zaburze� hormonalnych, takich jak: aktywacja uk�adu adrenergicznego z nast�powym wzrostem zapotrzebowania na tlen i wzrostem ci�nienia t�tniczego krwi, wzrost st�enia glikokortykosteroid�w, aldosteronu, hormon�w tarczycy, obni�enie poziomu wyrwarzania insuliny (poprzez katecholaminy) oraz zwi�zany z tym wzrost st�enia glukozy. Nast�pstwem tych zmian s�; zmniejszenie bezt�uszczowej masy tkankowej, zmniejszenie si�y i masy mi�ni (g��wnie ko�czyn dolnych, prostownik�w tu�owia), zaburzenia tcrmorcgulacji zgorsz� tolerancj� obci��e� termicznych, oraz upo�ledzenie mechanizm�w odporno�ciowych (odporno�ci zar�wno swoistej, jak i nieswoistej). 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Niekorzystny jest r�wnie� wp�yw unieruchomienia na funkcje uk�adu nerwowego i wv�srych czynno�ci nerwowych. O�rodkowy u Id a d nerwowy odgrywa dominuj�c� role w sterowaniu wszystkimi procesami czynno�ciowymi w organizmie. Docieraj� do niego informacje o zaburzeniach w funkcjonowaniu wszystkich uk�ad�w i narz�d�w. Uk�ad ten jest ukszta�towany anatomiczme i funkcjonalnie w spos�b hierarchiczny. Zar�wno funkcje proste, jak i z�o�one mai� swoje odpowiedniki we wzorcach czynno�ciowych. W nast�pstwie zaburze� ruchowych mo�e dochodzi� do zmiany reakcji re-flektorycznych, zaburze� r�wnowagi, koordynacji ruch�w, zaburzenia ekonomizacji wysi�ku fizycznego. Zaburzeniom mog� podlega� tak�e wy�sze czynno�ci psychiczne; wyst�puje niepokoi, obni�enie nastroiu, labilno�� emocjonalna, depresja. fak z tych rozwa�a� wynika - unieruchomienie, brak normalnej aktywno�ci ruchowej, jest przyczyn� wieiu zaburze� w funkcjonowaniu organizmu i mo�e prowadzi� ilo zagra�aj�cych �yciu powik�a�. Zrozumiale jest podkre�lane cz�sto znaczenie zapobiegania diugotrwalemu unieruchomieniu, d��enia do skracania unieruchomienia do niezb�dnego minimum. Wa�n� rol� w zapobieganiu nast�pstwom unieruchomienia oraz w ich leczeniu odgrywaj� �wiczenia, aktywno�� fizyczna, wywieraj�ce korzystne dzia�anie oa wi�kszo�� uk�ad�w organizmu ludzkiego. Poni�ej zostanie przedstawiony wp�yw �wicze� na podstawowe uk�ady organizmu cz�owieka. 1. �wiczenia wp�ywaj� ksztaltuj�co na mi�nie, zwi�kszon� ich si��, mas�, wytrzyma�o��. Dotyczy to mi�ni os�b zar�wno zdrowych, jak i niepe�nosprawnych, kt�rych zespo�y mi�niowe s� os�abione, zanik�e [ry�. 1.1) na skutek d�ugotrwa�ego bezruchu i/lub niedow�adu, b�d�cego nast�pstwem urazu lub schorzenia uk�adu nerwowego - o�rodkowego i obwodowego. Dob�r �wicze� oczywi�cie jest zale�ny od charaktci-u i stopnia os�abienia mi�ni - pocz�wszy od �wicze� w odci��eniu poprzez �wiczenia wolne do �wicze� oporowych, nawet ze znacznymi obci��eniami (ry�. 1.2), z subroaksymalnym obci��eniem. Najwi�kszy przyrost masy mi�ni, jego si�y uzyskuje si� przy stosowaniu znacznych, submaksymalnych obci��e� z ma- 1.1. Zanik mi�Sni g�rnych. Ry�. 1.2. �wiczenia z obci��eniami. 1. Rehabilitacja kliniczna ]� liczb� powt�rze�. Do poprawy wytrzyma�o�ci mi�ni, zdolno�ci do przed�u�onego wysi�ku, stosuje si� mniejsze obci��enia, ale z du�a liczb� powt�rze�. �wiczenia zespo��w mi�niowych maj� korzystny wp�yw nie tylko na same mi�nie; umo�liwiaj� te� utrzymanie prawid�owej d�ugo�ci mi�ni i ich elastyczno�ci oraz poprawiaj�, zdolno�� ich reagowania na bod�ce uk�adu nerwowego. Skurcze mi�ni w czasie �wicze� uiatwiaja wyciskanie z tkanek i samych mi�ni zalegaj�cej krwi �ylnej, wspomagaj� iej odp�yw w kierunku serca. To zjawisko okre�la si� mianem pompy mi�niowej. Odp�yw krwi �ylnej, chlonki pozwala na usprawnianie dop�ywu do mi�ni i tkanek krwi t�tniczej, bogatej w tlen i sk�adniki od�ywcze, co poprawia zdolno�� mi�ni do pracy, wysi�ku,usprawnia dynamik� kr��enia, poprawia trofik� tkanek. �wiczenia wp�ywaj� r�wnie� na normaiizaci� ci�nienia t�tniczego krwi, na popraw� og�lnej sprawno�ci organizmu. �wiczenia - podobnie jak w og�le rueh - maj� znaczny wp�yw na funkci� staw�w, ich od�ywienie, zakres ruch�w w stawie, a tak�e na uwapnienie ko�ci. Dotyczy to zar�wno os�b zdrowych, ale z r�nych wzgl�d�w przewlekle unieruchomionych, jak i szczeg�lnie os�b z niedow�adami, pora�eniami, sk�onno�ci� do przykurcz�w stawowych. W takich przypadkach konieczne jest wykonywanie �wicze� biernych w mo�liwie pe�nym zakresie ruch�w we wszystkich fizjologicznych p�aszczyznach ruchu, z dociskiem powierzchni stawowych (ry�. 1.3). �wiczenia takie powinny dotyczy� wszystkich staw�w pora�onych, czy tez z gi�bokirn niedow�adem ko�czyli, fest to istotne ze wzgl�du na spos�b od�ywiania chrz�stki stawowej, kt�ra nie jest unaczyniuna. Prawid�owe od�ywianie i funkcjonowanie stawu jest uwarunkowane w�a�ciwym wytwarzaniem mazi stawowej, co nast�puje przy ruchach staw�w w pelnym zakresie. Docisk powierzchni stawowych u�atwia optymalne wykorzystanie mazi do od�ywienia chrz�stki stawowej. �wiczenia bierne pozwalaj� na utrzymywanie fizjologicznego zakresu ruch�w w stawie, zapobiegaj� zwyrodnieniu chrz�stki, powstawaniu przykurcz�w stawowych (ry�. 1.4).Wp�ywaj� r�wnie� na popraw� ukrwienia, od�ywienia tkanek, zapobiegaj� powstawaniu obrz�k�w, powik�aniom zakrzepowym - uiatwiaj�c odp�yw zalegaj�cej w tkankach krwi w kierunku serca. Poprzez dzia�anie bod�c�w propnoceptywnych zapobiegaj� nadmiernej spastyczno�ci. Bezruch, brak �wicze� usposabia do rozwo]u spastyczno�ci, powsta- Ryc. 1.3. �wiczenia bierne ko�czyn dolnych. 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Ry�. 1.4. Przykurcz� w obrgbie ko�czyny g�rne]. Ry�, 1.5. Odle�yna w tikiilicy ko�ci krzy�owe |. wania przykurcz�w mi�niowo-wiczadlowych, usztywnie� staw�w, utrwalonego niefunkcjonalnego u�o�enia ko�czyn, narastania zaburze� troficznych, a w konsekwencji - powstawania odle�yn (ry�. 1.5). �wiczenia, ruch, obci��enie mechaniczne uk�adu kostnego poprawiaj� r�wnie� uwapnienie, wytrzyma�o�� mechaniczna ko�ci, bezruch za� doprowadza dn odwapnienia uk�adu kostnego, zaniku ko�ci, usposabia do zlamaii ko�ci (szyjki ko�ci udowej, ko�ci promieniowej, trzon�w kr�gowych), powstaj�cych cz�sto przy niewielkich urazach. 3. Ruch mo�e by� - w zale�no�ci od jego form - bod�cem dla uk�adu nerwowego lub odpowiedzi� na reakcje tego uktadu. Ruch bierny, prowadz�cy do zmiany po�o�enia ko�czyny, docisku powierzchni stawowych, napinania torebek stawowych, wieza-de�, mi�ni, dzia�a iako bodziec proprioeeptywny. �wiczenia czynne s� realizowane poprzez bod�ce piynace z o.u.n. na obw�d. Jednocze�nie pobudzaj� o.u.n., rozwijaj� pami�� ruchow�, poprawiaj� szybko�� i �atwo�� oddzia�ywania na bod�ce zewn�trzne. Wp�ywaj� na poprawo koordynacji ruch�w, ekonomizacje, wysi�ku fizycznego. . Kinezyterapia jest nieocenion� form� zapobiegania powik�aniom w zakresie uk�adu oddechowego. Mo�na rm jego czynno�� wp�ywa� poprzez �wiczenia og�lne, wysi�ek fizyczny, a w szczeg�lnych przypadkach przez stosowanie �wicze� koryguj�cych tor oddychania, wzmacniaj�cych mi�nie oddechowe, wspomagaj�cych usuwanie wydzielmy zalegaiacej w drogach oddechowych |ryc. l.�). Prawid�owa czynno�� oddechowa, elastyczna tkanka p�ucna oraz silne, wykssta�cone mi�nie oddechowe wp�ywaj� kszta�tuj�ce na klatk� piersiow� i postaw� cz�owieka. Prawi-diowo funkcjonuj�cy, wydolny uk�ad oddechowy zapewnia w�a�ciwe utlenowanie tkanek ustroju. Wplywa na regulacje czynno�ci uk�adu kr��enia, ma znaczny wp�yw na sprawno�� fizyczn� i wydolno�� organizmu. Dlatego tak istotne s� �wiczenia oddechowe i og�hiokondycyjne u chorych przewlekle unieruchomionych. Szczeg�ln� roi�. odgrywaj� �wiczenia u os�b z uszkodzeniem o.u.n., a zw�aszcza -po urazie rdzenia w odcinku szyjnym oraz u os�b po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej. U chorych z zaburzeniami typu o b mr�cy j n ego, z du�� ilo�ci� 1. Rehabilitacja kliniczna Ry�. 1.6. Wspomaganie udkrzmszama wydzieliny ras! w drogach oddechowych. wydzieliny zalegaj�cej w oskrzelach, konieczne jest (poza stosowaniem �rodk�w mukolitycznych) stosowanie pozycji drena�owych, u�atwiaj�cych ewakuacj� wydzieliny, ok�epywame klatki piersiowej, zw�aszcza po zmianie pozycji cia�a, m&z wspomaganie odkrztuszania wydzieliny przemieszczane! do g�rnych dr�g oddechowych. Ma to szczeg�lne znaczenie u os�b z os�abiona czynno�ci� przepony oraz z pora�eniami mi�ni klatki piersiowei. Zaniedbania w tym zakresie prowadz� cz�sto do ci�kich powik�a� oddechowych, rozwoju zmian zapalnych w p�ucach, narastania niewydolno�ci oddechowei i w konsekwencji - nierzadko do zagro�enia �ycia chorego. 5. G��wny uk�ad nap�dowy uk�adu kr��enia - serce - ma du�� zdolno�� adapta cyjn� w zakresie dzia�ania odpowiedniego do potrzeb organizmu powstaj�cych w r�nych warunkach. Aktywno��, ruch, wysi�ek zwi�kszaj� wydolno�� i sprawno�� uk�adu kr��enia, a tak�e sprawno�� naczy� wie�cowych, zaopatru j�cych samo serce, jednak�e wysi�ek wykorzystywany przez pacjenta ze scho rzeniem uk�adu wie�cowego czy po przebytym zawale mi�nia sercowego powi nien by� �ci�le dostosowany do wydolno�ci fizycznej. Dawkowanie ruchu w ta kich przypadkach powinno sit; odbywa� pod kontrol� funkcji uk�adu kr��enia i oddychania. W miar� trwania usprawniania stosuje si� stopniowo zwi�kszane obci��enia wysi�kiem fizycznym. 6. �wiczenia, wysi�ek poprzez prac� mi�ni, intensyfikacja przemiany materii wply- wa]� korzystnie na wydolno�� obwodowego uk�adu kr��enia, wspomagaj� odp�yw z tkanek zalegaj�cej krwi �ylne), eh�onki, u�atwiaj� dop�yw krwi t�tniczej, bogatei w tlen i sk�adniki od�ywcze, przez co poprawiaj� trofik� tkanek, warunki goiema si� z�ama� czy zmian troficznych. 7. �wiczenia, ruch zwi�kszaj� r�wnie� sprawno�� mi�ni g�adkich, wydolno�� narz� d�w le��cych w jamie brzusznej i miednicy. Nast�pstwem ich jest poprawa czyn no�ci �o��dka, jelit; po�rednio mo�e usprawni� sit; tak�e funkcja w�troby, nerek. 7. 1.1. Nast�pstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu 9 Aktywno�� fizyczna, ruch zapobiegaj� zaparciom poprzez popraw? perys tal tyki ie- liL, a tak�e zapobiega�a zalegamom moczu w drogach moczowych, przez tu za� in- rekciom i tworzeniu si� kamieni muczuwych. S Tak wi�c aktywnu�� iizyczna, rucli, wysi�ek me tylko kszta�tna mi�niu, .ile i ko- iry bitnie oddzia�uj;) na ca�y organizm, wiele itgu narz�d�w, uk�ad�w, a tym samym p(.prawi�i;] og�lruj sprawno��, wydolno�� organizmu, wzmacniaj�c t�yzn� fizycz- 111} i wp�ywaj� korzystnie na psychik�. Przedstawione rozwa�ania dobitnie wskazuj�, na negatywne skulki d�ugotrwa�ego unieruchomienia, prowadz�cego cz�sto do zaburzenia funkcji organizmu, u niekiedy do powik�a� gro�nych dla �ycia pacjenta, [est to wskaz�wk� do dzia�a� zmierzaj�cych do aktywizacji �ycia codziennego os�b zdrowych oraz konieczno�ci maksymalnego skracania czasu unieruchomienia i wdro�enia wczesnego leczenia wspomagaj�cego, odpowiedniego do mo�liwo�ci zdrowotnych pacjenta. U os�b przewlekle chorych niezwykle korzystne jest - poza rehabilitacj� lecznicz� - oddzia�ywanie poprzez formy aktywnej rehabilitacji, a nawet sport inwalidzki. Wyzwalaj� one u os�b niepe�nosprawnych wiek mechanizm�w kompensacyjnych, prowadz� do poprawy kondycji fizycznej, psychicznej, lepszej -adaptacji do zmienionych przez chorob� lub uraz warnnk�w �yciu codzienne-go. Pi�miennictwo 1-BcdbrookG.: Opieka nad chorym z paraplegi�. PZWL, Warszawa 1931. 2-BIockcr W.: Maintaiiiing functiaitiil htdepend&ncy bv mobilizing the aged. Geriatrics 47, 42-54. .l.Chojnacka-SzawlDWska G., Szaw�owski K.: Ruhnhiiitwju medyczna. Agencja Wy Warszawa 1994. 4. Deja, Szawlowsld K.: Zaptihiegunie nast�pstwom unmruchomiemti u ub�o�iiiei chr/r\'c!i. Po- "vpy Rehabilitacji, 199S, 9 |2|, 9-19. S.Garwacka-Iodzi.s I., Dubielis A., Kiwerski ],: foist�powanits z chorym przewlekli; unieruchomionym. �wiat Medycyny, 20DO, 8 j 161, 23-27. 6. Huldtgreenm, Fugi-Meyer A.R., lunasson E,: Vt!iitiiutary dysfunction and respiratory reimbi- litntion m pmt-traumatic �aad�pla^a. Eurap. [. Respiratory Dis. 1980, 61, 346-351. .Hunter ].. Va;ju,i troiuhtiumhulisin. W: JnfcrtsnT care nt si.ir,?/cj/ patient. ReJ. M. Guldin. Mnlical PiLtiLshcrs, Inc., ClittaKU-Londnii I9S1, 2S^-3US S.Kiwerski ].: Pmvemit>n ui luns-terw inuiiubihzaium i:i tn.'iUnti-m iiU-er^-i^l s/ij/iu/ curd m- ";.'.;,'^ Chn RL-habil 1992.6,49-5-1. 9.Kiwci-ski f.: tle-spuatnry t>njblenis tn rur/�^zi.� vm/7 ^LiaJriplt'^i urtfr .( high lenn m til ih� cemical spina� *>ril. Int. |. Relubil, Rc^ardi 1992, 15, l-;. O.Kiwerski f., Kowalski M,, Krasuski M.: Schtirz�iiiJ i urazy kr�gnsluru. PZWL, War-z uv.i ll.Krasuski M., Kiwerski J.E., Jagodzi�ski K., Krz>insiak L.; Zatar plu� jaku jedna z przyczyn ^ =K'imJ-A' chnrych po urazie kr�gos�upa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Poi. 1998, 63, 125-131. Uwis L., Timby B.: fundumantai tkills urn/ coiKept :n patieni cara. |.B. Lippincoit Comp., 1'lnUdelphia 198K, 315-.165. l.Neiman B., Garwacka-fodzis J.; Osteapuraza. Intcdibru, Waisaawa 1996. 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 1.2.1. Schorzenia i urazy m�zgowia Andrzej Kwotek 1,2.1.1. Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym m�zgu Choroby ukiadu kr��enia, a w�r�d nich zawa�y serca i choroby naczyniowe m�zgu (ch.n.m.), maja. szczeg�lne znaczenie spo�eczne. Wynika to z tego, �e stanowi� one g��wna przyczyn�, zgon�w w naszej populacji. Choroby serca stanowi� pierwsz� przyczyn� zgon�w, a udary m�zgu [niedokrwienne i krwotoczne} trzeci� przyczyny w wi�kszo�ci kraj�w, Jednak ca�kowite koszty zwi�zane z udarem m�zgu (u.m,] s� znacznie wi�ksze ni� koszty ponoszone z powodu zawa�u serca. Jest to skutkiem tego, �e u.ni. jest g��wn� przyczyni) ci�kiego i przewlek�ego inwalidztwa, co w decyduj�cy spos�b wp�ywa na ca�kowite koszty ponoszone przez spo�ecze�stwo. Obecnie udar m�zgu okre�la si� jako zesp�l kliniczny charakteryzuj�cy si� nag�ym wyst�pieniem ogniskowego lub te� uog�lnionego zaburzenia czynno�ci m�zgu, kt�rego objawy trwaj;) d�u�ej ni� 24 godziny (albo prowadz� do �mierci) i nie maj� przyczyny innej ni� naczyniowa (wed�ug WHO]. Inaczej mo�na powiedzie�, �e udar m�zgu jest zawsze powik�aniem znanej lub nie rozpoznanej choroby uk�adu kr��enia. Od lat siedemdziesi�tych wska�nik umieralno�ci z powodu udar�w m�zgu w niekt�rych krajach zmniejsza si�, a w innych zwi�ksza; jeszcze w innych pozostaje na sta�ym poziomie. Zmniejszenie �miertelno�ci zanocowano w Finlandii i Szwajcarii, w kt�re) wska�nik �miertelno�ci jest najni�szy, ii wynosi 29 (m�czy�ni) i l S (kobiety]. Sta�y wysoki wska�nik odnotowuje si� w Danii i w Bu�garii, gdzie wynosi 240 (m�czy�ni) i 144 (kobiety). W Polsce w lalach siedemdziesi�tych wska�nik umieralno�ci dotycz�cy ��cznie m�czyzn i kobiet wynosi� 37,6 i by� wy�szy ni� w latach pi��dziesi�tych, kiedy to wynosi� 24,3. Wska�niki zapadalno�ci r chorobowo�ci dotycz�ce ch.n.m. w Polsce wynosi�y odpowiednio 195 i 123 (dla obu p�ci ��cznic) i by�y por�wnywalne z danymi ameryka�skimi odnosz�cymi sic. do os�b rasy bia�ej. Obecnie nie ma szczeg�owych danych dotycz�cych rozpowszechnienia ch.n.m. Z ostatnich bada� wynika, �e wska�nik chorobowo�ci dotycz�cy ch.n.m. w dawnym wojew�dztwie pozna�skim wynosi� 123,7; przewa�a� w grupach wieku 50-H9 lat, a w grupie wieku 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 11 40_49 [at wynosi� 116,2. Je�li wsp�czynnik pozna�ski przyjmie si� w odniesieniu do ca�ego kraju, to otrzyma si� liczb� oko�o 47 ty�. chorych z u.m. w ci�gu roku. [ednak-za najwi�ksze skupisko tych chorych (dane dotycz� m�czyzn! znajduje si� w regionie potudniowo-wschodnim. Wi�kszo�� autor�w poda [e, �e obecnie w Polsce napada rocznie na udar m�zgu okoin 60 ty�. os�b. W latach osiemdziesi�tych rozpowszechnienie ch.ii-m. w Polsce stale s i u. zwi�ksza�o, szczeg�lnie w mie�cie, gdzie by�o dwukrotnie wi�ksze ni� na wsi. Choroba wyst�powa�a cz�ciej u m�czyzn ni� u kobiet, a najwy�sz� dynamik� wzrostu chorobowo�ci obserwowano w grupie chorych powy�ej 70 lat. R�wnie� wska�niki hospitalizacji i �miertelno�ci z powodu ch.n.m. w latach l 9S6-19S8 w stosunku do okresu 1979-1981 wzrosiy odpowiednio o 40 i 22%. Wy�sze wska�niki hospitalizacji zaobserwowano w�r�d m�czyzn pochodz�cych ze �rodowiska miejskiego, Stwierdzono r�wnie� zwi�kszenie wska�nik�w hospitalizacji dotycz�cych obu p�ci oraz zgon�w (tylko u m�czy�ni w grupie wiekowej 40-59 lat. Jedynie wska�nik �miertelno�ci wewnatrzszpitalnej w latach 1985-1988 w por�wnaniu z latami 1979-1981 zmniejszy� si� z 32,2 do 27,9%. Niepe�ne dane dotycz�ce naszego kraju sugeruj�, �e chocia� wska�niki zachorowalno�ci i umieralno�ci znajduj� si� na �rednim europejskim poziomie, stopniowy ich wzrost jest niepokoj�cy Patogeneza udaru m�zgu W 80% pod�o�em u.m. jest niedokrwienie, w 10% krwotok m�zgowy, w 6% krwotok podpaj�czyn�wkowy, a inne przyczyny udaru stanowi� oko�o 4%. Niedokrwienie jest. spowodowane zatrzymaniem si� lub zmniejszeniem perfuzji naczynia t�tniczego. Do przyczyn zmniejszenia si� przep�ywu krwi przez naczynie t�tnicze prowadz�cych stopniowo lub nagle do niedokrwienia nale��: - znaczna dysproporcja pomi�dzy ci�nieniem perruzyjnym a struktur� mi�niowej cz�ci naczynia; zakrzep w naczyniu przed czaszkowy n i lub wewn�trzczaszkowym na pod�o�u zmian mia�d�ycowych; zator naczynia materia�em pochodz�cym z: a) wi�kszych naczy� m�zgowych, b) t�tnic szyjnych i innych, c] przedsionk�w lub innych jam serca, d] piuu, naczy� obwodowych jiip. �yt: zator paradoksalny); przyczyny te - bez wymienionych w punktach c i d - odpowiadaj� za 80% udar�w niedokrwiennych; z kolei przyczyny wymienione w punkcie c decyduj� o udarach kardiogennych, stanowi�cych oko�o 15% udar�w niedokrwiennych (w ostatnich latach cze�� autor�w wskazuje na mechanizm kardiogenny jako najcz�stsz� przyczyn� u.m.l; na pozosta�e 5% sk�adaj� si� r�ne przyczyny, np. wymienione w punkcie d. Pod�o�em udaru krwotocznego, czyli krwotoku z naczynia m�zgowego, mog� by�: , udar niedokrwienny, znieksztalcenia tetniczo-�ylne oraz - szczeg�lnie w wieku powy�ej 65 lat angiupatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne zwi�zane ze stonowaniem leczenia trombolitycznego. Og�lnie zatem, je�li u.m. nie jest spowodowany zatorem materia�em pochodz�cym 2 obszaru innego ani�eli m�zg lub - co zdarza si� rzadko - z urazem, infekcj�, tokse-niia, czy powa�nymi zaburzeniami krzepni�cia krwi, mo�na z olbrzymim prawdopodobie�stwem, stwierdzi�, �e jego pod�o�em s� choroby naczy� m�zgowych. Przez og�lne poj�cie "choroby naczy� m�zgowych" rozumie si� uszkodzenie struktury tych naczy� 12 1. Rehabilitacja kliniczna w obr�bie �r�db�onka i/lub warstwy mi�niowe?. Uszkodzenia te s� niemal zawsze wywo�ane mia�d�yc� i/lub nadci�nieniem. W zjawiskach molekularnych zachodz�cych w tych przypadkach bior� udzia� kom�rki i substancje. S� to kom�rki takie, jak: p�ytki krwi, makrofagi, kom�rki mi�ni g�adkich oraz bia�ka i czynniki osoczowe o r�nym pochodzeniu i dzia�aniu. U pacjenta z objawami nied o tlenie ni� m�zgu uszkodzenie �r�dblonka iiaezyniowego jest ju� daleko posuni�te |z powodu braku sygna�u ostrzegawczego, jakim jest b�l w razie np. zmian w naczyniach wie�cowych}, nale�y wi�c bra� pod uwagi; nie tylko zmiany mia�d�ycowe w naczyniach, ale ju� zmiany zakrzepowe, tj. tworzenie si�. skrzep�w przy�ciennych na pod�o�u blaszek mia�d�ycowych. Skrzepy przy�cienne tworz� si� na powierzchni ods�oni�tej (w wyniku zniszczenia �r�db�onka) blaszki mia�d�ycowej, utworzonej z konglomeratu sk�adaj�cego si� z prolif truj�cych kom�rek mi�ni g�adkich, makrofag�w, lipid�w uwolnionych z kom�rek piankowatycb i w��kien kolagenowych. W tym okresie o dro�no�ci naczynia z uruchomionym ju� procesem krzepni�cia decyduj�: p�ytki krwi, trombina i skurcz naczynia, kt�rych wsp�dzia�anie nie jest hamowane obecno�ci� inhibitor�w (wymienionych wy�ej), zniszczonych w trakcie destrukcji �r�db�onka. Wiadomo, �e procesy koagulacji i fibrynolizy mog� przebiega� jednocze�nie. Bezpo�rednio po udarze niedokrwiennym wywo�anym zakrzepem w naczyniu czynniki aktywuj�ce koagulacje, stymulowane przez zakrzep przy�cienny przewa�aj� nad czynnikami fibrynolitycznymi, o czym �wiadczy zwi�kszone st�enie fibiynopeptydu A, przy braku endogennej fibrynolizy, Czynniki ryzyka udaru m�zgu Do czynnik�w ryzyka u.m. nale��: nadci�nienie t�tnicze, cukrzyca, st�enie frakcji LDL > 200 mg%, palenie papieros�w, podwy�szone st�enie fibiynogenu, spo�ycie alkoholu > 50 g/dob�, migotanie przedsionk�w, zaburzenia krzepni�cia, przebyty udar i przemijaj�ce ataki niedokrwicnne oraz czynniki "niekontro�owalne": wiek, p�e�, wyst�powanie choroby w rodzinie i rasa. Opr�cz tego wymienia si� te� czynniki ryzyka u.m. prawdopodobne, czyli oty�o��, niedob�r ruchu, hormonaln� terapi� zast�pcz�, infekcje. Wiek jest najwa�niejszym czynnikiem ryzyka u.m. Powy�ej 55 r.�. ryzyko udaru podwaja si� z ka�d� dekad�. R�wnie� wsp�czynnik umieralno�ci wzrasta skokowo wraz z wiekiem. Z wi�kszo�ci bada� wynika, �e zapadalno�� na udar m�zgu jest nieco wi�ksza w�r�d m�czyzn ni� w�r�d kobiet. Ta przewaga jest jednak mniejsza ni� w odniesieniu do zawa��w serca - wynosi oko�o 30%. Po 70 r.�. r�nica w zapadalno�ci na u.m. m�czyzn i kobiet zmniejsza si� i ca�kowicie niweluje. D�ugotrwale nadci�nienie t�tnicze nie prowadzi do zmiany przep�ywu m�zgowego krwi (CBF), poniewa� nast�puje adaptacyjny przerost mi�ni letniczek. Dzi�ki tej adaptacji, opr�cz utrzymania po��danego CBF, naczynia m�zgowe wytrzymuj� hydrostatyczn� si�� rozpychaj�c� �r�db�oiiek. Adaptacja jest mo�liwa w wyniku hiperplazji kom�rek mi�ni g�adkich (przypuszczalnie z po�rednictwem nieznanego czynnika wzrostu) i zw��knienia �r�d-blonka. Prowadzi to nast�pnie tio powstania mikro t�tniak�w, iatwo ulegaj�cych uszkodzeniu. Mi kro t�tniaki dotycz� t�tniczek a �rednicy mniejszej ni� l mm, umiejscowionych w okolicy zwoj�w podstawy, wzg�rza i warstw podkoruwych. Obkurczone, przer�ni et� naczynia u chorych z nadci�nieniem maja ograniczon� zdolno�� rozkurczania si�. W ten spos�b upo�ledzona zostaje autoregulacja, czyli sta�y CBF w grani- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 13 caeh �redniego ci�nienia t�tniczego mi�dzy 60 a ISO mm Hg. Spadek ci�nienia czcfici nic mo�e by� "amortyzowany" rozkurczeni naczy� iii�zgrmych; np. przy �rednim ci�nieniu t�tniczym r�wnym 95 mm Hg, CBF u choino z utrwahmym nadci�nieniem jest dwukrotnie mniejszy ni� u o^iby zdrowej; pn:y ci^mcnm 80 mm Hj;, CBF u chorego zbli�a MI; do zera. Nie ciotunia si� lego niebezpiecze�stwu, poniewa� le-cracy nadci�nienie lekarz ma do czynienia tylko z tymi chorymi, kt�rym bezobjawo-wo obni�y� ci�nienie krwi, podczas ydy chory leczony zbyt intensywnie trafi du neuro-logii ~ powik�aniami introgennymi. Wp�yw st�enia cholesterolu we krwi na cz�stotliwo�� wyst�powania udar�w u m�czyzn przedstawia si� inaczej ni� zale�no�� mi�dzy st�eniem cholesterolu a zawa�em serca. Dodatnia korelacja mi�dzy st�eniem cholesterolu (prawdopodobnie trakcji LDL] a �miertelno�ci;! odnosi si� wy��cznie du udar�w niedokrwiennych. Wraz ze wzrostem poziomu cholesterolu ponad 280 mg% ryzyko udar�w niedokrwiennych wzrasta dwuip�kromie. Odwrotnie: ryzyko udaru krwotocznego maleje w miar� wzrostu st�enia cholesterolu; ryzyko to zwi�ksza si� trzykrotnie, gdy st�enie cholesterolu obni�a si� poni�ej 160 mg%, ale zale�no�� ta odnosi si� wy��cznie do m�czyzn z nadci�nieniem. Uwa�a si�, �e bardzo niskie st�enie cholesterolu os�abia �cian� naczy�, co u os�b z nadci�nieniem prowadzi do powstawania ruikrot�tniak�w. Mechanizm sprzyjaj�cego wptywu cukrzycy na wyst�powanie u.rn. jest nieznany. Przypuszcza si�, �e nieswoista glikolizacja odgrywa w tym decyduj�ca rol�. Kontrola cukrzycy mo�e zapobiec nieswoistej glikolizacji biaick, a przez to - jak si� przypuszcza - rozwojowi p�niejszych powik�a� naczyniowych, Intensywna terapia insulina, trzy i wi�cej podaii w eiagu dnia) w cukrzycy insulinoza�e�nej op�nia rozw�j zmian naczyniowych skuteczniej ni� terapia konwencjonalna jjeden lub dwa zastrzyki insuliny dziennie]. Kilka prospektywnych du�ych pr�b klinicznych wykaza�o, �e podwy�szone st�enie fibrynogemi jest niezale�nym czynnikiem lyzyka choroby wie�cowej. Wykazano nast�pnie, �e wzrost st�enia fibrynogemi ponad 360 rng% zwi�ksza 1,8 ra�� ryzyko wyst�pienia przej�ciowego ataku ischemii (T1A) i udani. Przypuszcza si�, �e fibryno-gen zwi�ksza krzepliwo�� krwi, a tak�e nasila agregacj� p�ytek krwi i erytrocyt�w. Fi-brynogen nasila aterogeriez�, zwi�ksza lepko�� krwi i zmniejsza jej przep�yw przez zw�one naczynia m�zgowe, Palenie papieros�w jako istotny czynnik ryzyka u. m. nie jest obecnie kwestionowane. Pr�by kliniczne wykaza�y, �e palenie papieros�w ma istotny wpiyw na wyst�powanie wszystkich postaci udaru prawic z tak� zale�no�ci� jak w odniesieniu do zawa�u serca. Nie jest pewne, jak diugo po zaprzestaniu palenia papieros�w utrzymuje si� niekorzystny wp�yw na wyst�powanie u.m. Z bada� przeprowadzonych w licznej grupie piel�gniarek (117 006 os�b) w wieku 55 lat wynika, �e wzgl�dne ryzyko wyst�pienia wszystkich postaci u.m. u palaczy jest 2,58 razy wi�ksze ni� u nigdy nie pal�cych, a w stosunku do by�ych palaczy- 1.34. Ta r�nica zanika�a ca�kowicie wci�gu 2-4 lat. Z innych bada� wynika, i� po zaprzestaniu palenia wzgl�dne ryzyko niedokrwiennego u.m. obni�a�o si� stopniowo przez 10 lat, aczkolwiek pod koniec tego okresu by�o wci4z stwierdzane. Autorzy uwa�aj�, �e ryzyko zwi�zane z paleniem papieros�w jest nast�pstwem trwa�ego uszkodzenia element�w �ciany naczynia i powsta�ych zmian mia�d�ycowych, a nie trwa�ych zaburze� hematologicznych. Nara�enie na bierne palenie Wsp�ma��onka by�o r�wnie� dla niego niezale�nym czynnikiem ryzyka u.m. Stwierdzono r�wnie� zale�no�� mi�dzy liczb� wypalanych papieros�w a relatywnym 14 1- Rehabilitacja kliniczna ryzykiem u.m. oraz zauwa�ono nieznacznie podwy�szone ryzyko u kobiet w por�wnaniu z m�czyznami. Ryzyko u.m. u by�ych palacz)' w wieku poni�ej 75 lat nadal hylo zwi�kszani.', a relatywne ryzyko udaru stwierdzono u by�ych palaczy w ka�dym wieku. Trwa�y charakter zmian nawet po zaprzestaniu palenia i u os�b biernie pal�cych musi wzm�c nacisk opinii spo�ecznej przeciw paleniu papieros�w. Wzrastaja.ee zainteresowanie problematyk� udar�w m�zgu (zapobieganiem im oraz ich leczeniem i rehabilitacj�) jest spowodowane ci�gle znaczn� - w Polsce nie malej�ca - zapadalno�ci� na u.m. oraz wysok� �miertelno�ci� w pierwszych czterech tygodniach po wyst�pieniu u.m.