tytu�: "Medycyna manualna - Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenie" autor: Dr. H.-D. Neumann tytu� orgina�u: "Manuelle Medizin. Eine - Einfuhrung in Theorie, diagnostik und Therapie" t�um. dr Zbigniew Arkuszewski OPRACOWA�: Artur �api�ski Spis tre�ci Przeds�owie 1. Historia rozwoju medycyny manualnej 2. Program kurs�w 3. Podstawy medycyny manualnej 4. Diagnostyka manualna 5. Leczenie manualne 6. Przeciwwskazania do terapii manualnej 7. Ruchomo�� nadmierna 8. Przypadki kliniczne z praktyki 9. Uwagi ko�cowe Przeds�owie Chiroterapia stawia�a swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie �wiatowej. Niewielka grupa lekarzy zaj�a si� wyja�nieniem pochodz�cej od medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowa�a jej przyrodnicze podstawy naukowe. D�uga i �mudna by�a droga, jak� przesz�a u nas medycyna manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, a� do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na Zje�dzie Ortoped�w Po�udniowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden. Kamieniem milowym by�o wprowadzenie dodatkowego poj�cia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r. Wprawdzie zlecono ju� prowadzenie nauczania medycyny manualnej na pojedynczych wydzia�ach medycznych, jednak�e pe�ne wyszkolenie jest dotychczas mo�liwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Po��dane by�oby bardziej poszerzone powi�zanie nauczania i bada� naukowych ze szko�ami wy�szymi. Szko�y te mog�yby przyczyni� si� istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby wydano nakaz szkolenia i prowadzenia bada�. Ta na czasie ksi��eczka mojego by�ego wsp�pracownika, a obecnego Prezydenta Mi�dzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegl�d dotychczasowego stanu wiadomo�ci teoretycznych i praktyki. Istotnym �yczeniem autora jest wype�nienie niedostatk�w wiedzy o medycynie manualnej, a przez to przeciwdzia�anie uprzedzeniom i fa�szywym s�dom. Mo�na przewidywa� szerokie rozpowszechnienie tego dzie�ka. H. Mau, Tubingen 1. Historia rozwoju medycyny manualnej Metoda "nastawiania ko�ci" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj ludzki na Ziemi. Ju� dawno temu wiele narod�w mia�o swoich bieg�ych, kt�rzy umieli �agodzi� lub usuwa� dolegliwo�ci kr�gos�upa i ko�czyn, stosuj�c odpowiednie zabiegi r�czne. Przypominam sobie lata mojej m�odo�ci na �l�sku, gdzie mi�dzy innymi pasterze opanowali t� sztuk�. Podczas gdy zielarka przekazywa�a swoje wiadomo�ci interni�cie, a chirurg uczy� si� od cyrulika, zdumiewa fakt, �e dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje si� lekarzom opanowa� sztuk� nastawiania ko�ci. By� mo�e przyczyn� braku zainteresowania medycyn� manualn�, kt�r� dzisiaj nazywamy nauk� o zabiegach r�cznych, by�y znaczne post�py medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku. Korzeniami wsp�czesnej medycyny manualnej, kt�ra w r�kach lekarzy poczyni�a znaczne post�py w okresie ostatnich 30 lat i oparta zosta�a na naukowych podstawach, s� osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodz� z USA. Andrew Tailor Still za�o�y� 30.10.1894 r. szko�� w Kirksville, USA, w kt�rej uzdolnionym absolwentom nadawano tytu� doktora osteopatii (Hildreth 1942). Still podj�� sztuk� leczenia kr�gos�upa i staw�w ko�czyn zabiegami r�cznymi, i rozwin�� j� w nauk�, kt�rej mo�na by�o uczy�. Podczas gdy pocz�tkowo szko�y osteopatyczne uczy�y wy��cznie anatomii i chwyt�w r�cznych, obecnie przekazuj� one tak� sam� wiedz�, jak szko�y medyczne. R�wnie� czas szkolenia klinicznego, wynosz�cy 36 miesi�cy, jest jednakowy. Dlatego te� osteopaci w USA s� uznawani przez w�adze pa�stwowe i zr�wnani pod wzgl�dem statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna r�nica polega na tym, �e osteopaci w okresie studi�w dodatkowo uczestnicz� w 400 godzinach nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szk� osteopatycznych, cz�ciowo prywatnych, a cz�ciowo przy uniwersytetach pa�stwowych. W USA praktykuje 18 000 doktor�w osteopatii (D.O.). Dla por�wnania, liczba doktor�w medycyny (M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzi�czamy podstawy naszej obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej. W Niemczech poj�cie osteopaty nie jest wystarczaj�co zrozumia�e. Dodatkowo gmatwa spraw� to, �e w krajach anglosaskich i we Francji istniej� osteopaci, kt�rzy wykonuj� co prawda zabiegi r�czne, ale nie maj� �adnego wykszta�cenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masa�yst�w. W j�zyku ludowym o wiele bardziej znane jest poj�cie chiropraktyka. Za�o�ycielem szk� chiropraktyki nie by� lekarz lecz kanadyjsko-ameryka�ski handlarz towar�w r�nych, o nazwisku Palmer, kt�ry za�o�y� pierwsz� szko�� chiropraktyki w 1895 roku. W USA dzia�a oko�o 30 000 chiropraktyk�w (D.C.). Obecnie kwesti� oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rz�dowa. W niekt�rych stanach USA pracuj� chiropraktycy bez licencji. W innych krajach ich sytuacja jest bardzo zr�nicowana. W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu nast�puje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy rozwin�li wiele w�asnych, r�ni�cych si� od osteopatycznych, technik zabieg�w r�cznych, stosowanych r�wnie� do usuwania dolegliwo�ci kr�gos�upa i ko�czyn. Teoretyczne wyobra�enia, zwi�zane z technikami zabieg�w r�cznych, przeciwstawiali oni od samego pocz�tku i w miar� up�ywu lat coraz bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje si�, �e nast�puje zmiana w sposobie my�lenia chiropraktyk�w, kiedy to niekt�rzy z nich zaczynaj� uzupe�nia� dotychczasowe, filozoficzne wyja�nienia dzia�ania zabieg�w chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej. To kr�tkie wprowadzenie winno s�u�y� temu, by mo�na by�o zrozumie� wsp�czesn� pozycj� medycyny manualnej. Chc�cych zapozna� si� bli�ej z histori� medycyny manualnej odsy�amy do ksi��ki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak r�wnie� do odpowiednich rozdzia��w podr�cznik�w Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera (1988). Lekarze w Europie i na innych kontynentach zacz�li zajmowa� si� w szerszym zakresie technikami zabieg�w r�cznych dopiero po drugiej wojnie �wiatowej. Do tego czasu by�o tylko kilku samotnik�w, kt�rzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i osteopatii. W Niemczech, zach�ceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali si� lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za granic�. Osi�gali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie mo�na by�o uzyska� metodami tradycyjnymi. Wkr�tce niewielkie grupy lekarzy zacz�y zwraca� uwag� na ten fakt i dyskutowa� nad now� metod� leczenia. W 1953 r. za�o�yli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego Leczenia Kr�gos�upa i Ko�czyn (MWE) w Neutrauchbur u, jako lekarskie plac�wki szkoleniowe i badawcze. Obie te plac�wki po��czy�y si� w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), kt�re w ramach utworzonej w 1968 r. Mi�dzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) �ci�le wsp�pracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 kraj�w. Towarzystwa te postawi�y sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od w�tpliwych teorii i ze stale udoskonalan� technik� - dla dobra pacjent�w r�ce lekarzy medycyny. Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest informowanie ka�dego lekarza poszukuj�cego mo�liwo�ci poszerzenia swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, kt�rzy zajmuj� si� g��wnie leczeniem zaburze� czynno�ci uk�adu ruchu i postawy cia�a. W ostatnich latach gwa�townie wzros�o zainteresowanie fizykoterapeut�w medycyn� manualn�. Szko�y lekarskie prowadz� w�asne kursy dla fizykoterapeut�w, szkol�ce w zakresie technik odpowiednich dla tej w�a�nie grupy zawodowej. 2. Program kurs�w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii, jako niezb�dny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych nast�puje jeszcze 7 kurs�w w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotycz�ce ko�czyn i 5 kurs�w dotycz�cych kr�gos�upa, ka�dorazowo po 40 godzin wyk�ad�w i �wicze�. R�wnocze�nie z tymi kursami prowadzone s� dalsze kursy nieobowi�zkowe o tematyce obejmuj�cej ko�czyny i zaburzenia czynno�ci mi�ni. Szkolenie rehabilitant�w zaczyna si� r�wnie� od kurs�w teorii. Po nich nast�puj� 3 kursy dotycz�ce ko�czyn i 3 - kr�gos�upa, po 40 godzin ka�dy. Potem uczestnicy mog� sk�ada� "egzamin z mobilizacji". Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadaj� pod wzgl�dem tre�ci szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwaj� one tutaj 14 dni i ze wzgl�du na zr�nicowany uk�ad wyk�adanego materia�u s� wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm. Wymienione tutaj kursy odpowiadaj� pod wzgl�dem tre�ci i czasu trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten zosta� wprowadzony w 1976 r. podczas ?9 Niemieckiego Dnia Lekarza. Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM), Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich. Kursy odbywaj� si� we wszystkich krajach nale��cych do Mi�dzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje mo�na uzyska� u autora. R�wnie� w CSRF, Bu�garii, Polsce i na W�grzech istniej� lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, kt�re, z wyj�tkiem w�gierskiego, nale�� do FIMM. 3. Podstawy medycyny manualnej Medycyna manualna zajmuje si� fizjologi� i patofizjologi� odwracalnych zaburze� postawy cia�a i czynno�ci uk�adu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i leczenia kr�gos�upa i staw�w ko�czyn, s�u��ce wykrywaniu i usuwaniu tych zaburze�. W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem mi�dzynarodowego okre�lenia "medycyna manualna". Umocnia si� te� jako dodatkowe okre�lenie w programie dokszta�cania i w��czony jest do cennika us�ug lekarskich. 3.1. Zablokowanie Zaburzenia czynno�ci wyst�puj� w stawach z ograniczon� lub nadmiern� ruchomo�ci�. Te ostatnie om�wione b�d� w rozdziale "Ruchomo�� nadmierna". W kolejnych rozdzia�ach zajmiemy si� zaburzeniami czynno�ci staw�w z ograniczeniem ruchomo�ci. W terminologii mi�dzynarodowej okre�la si� je jako "dysfunkcj� segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii ameryka�skiej jako "dysfunkcj� somatyczn�". W j�zyku niemieckim rozpowszechni�o si� nieco mechanistyczne okre�lenie "zablokowanie". 3.1.1. Definicja Zablokowanie oznacza: a) stan odwracalnego zaburzenia czynno�ci stawu o charakterze ograniczenia ruchomo�ci; ograniczenie to mo�e wyst�pi� w ka�dym punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomo�� nie jest ca�kowicie zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z regu�y upo�ledzona jest gra stawowa; b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmo�enia napi�cia mi�ni hamuj�cych ruch w kierunku ograniczenia; c) mo�na stwierdzi� zaburzenia funkcji tkanek mi�kkich i narz�d�w wewn�trznych, po��czonych segmentowo z danym stawem. Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej terapii! 3.1.2. Za�o�enia teoretyczne Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotycz�cych zablokowania. G��wnie dyskutowane to: - zaburzenia kr��enia p�yn�w tkankowych (Still 1908), - teoria subluksacji, podwichni�cia (Palmer 1933), - uwi�ni�cie nerwu (Palmer 1933), - uwi�ni�cie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; Dorr 1962), - zaklinowanie fragmentu tarczy mi�dzykr�gowej (Cyriax 1969, Fisk 1977), - zaburzenia zdolno�ci �lizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969), - zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983). Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania zablokowania. My ograniczyli�my si� do przedstawienia tych najcz�ciej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest s�uszne ci�g�e poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wy��cznie na poziomie zaburze� chrz�stno-kostnych, mi�niowych czy odruchowych. Staw, tarcza mi�dzykr�gowa, mi�nie i regulacja nerwowa s� cz�ciami uk�ad�w reguluj�cych, w��czonych w ca�o�� organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakim� uk�adzie reguluj�cym. W zale�no�ci od przypadku przyczyna mo�e le�e� w ka�dym poszczeg�lnym elemencie tego uk�adu. 3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobra�enia teoretyczne na temat powstawania, przyczyn, objaw�w klinicznych i znaczenia zablokowania na przyk�adzie stawu mi�dzykr�gowego. Te same zasady odnosz� si� do staw�w ko�czyn, jednak tam mechaniczny sk�adnik zaburzenia czynno�ci odgrywa znacznie wi�ksz� rol� ni� odruchowy. Wychodzimy z za�o�enia, �e staw mi�dzykr�gowy jest podporz�dkowany dwom zakresom czynno�ci: mechanicznemu i odruchowemu. 3.2.1. Zakres czynno�ci mechanicznej stawu Je�eli spojrzymy mechanistycznie na staw mi�dzykr�gowy, to jest on cz�ci� segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynno�ciowej kr�gos�upa. Sk�ada si� on z cz�ci ruchowej: tarczy mi�dzykr�gowej - staw�w mi�dzykr�gowych i uk�adu stabilizuj�cego: wi�zade� - mi�ni. Oba te uk�ady tworz� czynno�ciow� jedno��. Ci�nienie wewn�trzne tarczy mi�dzykr�gowej znajduje si� w stanie r�wnowagi napi�cia tarczowo-wi�zad�owego (Erdmann 1967/68), z elastyczno�ci� aparatu wi�zad�owego, z napi�ciem mi�ni i obci��eniem statycznym. Taki model teoretyczny wskazuje: - sposoby rozpoznawania i leczenia, - objawy kliniczne, - przyczyny, - znaczenie zaburze� czynno�ci stawu mi�dzykr�gowego. Upo�ledzenie czynno�ci stawu mi�dzykr�gowego ogranicza ruchomo�� ca�ego segmentu ruchowego. Jednak�e �adna cz�� segmentu ruchowego nie mo�e zachorowa� sama, bez wp�ywu na inne jego cz�ci. Tak wi�c zablokowania staw�w mi�dzykr�gowych, zmiany zwyrodnieniowe tarczy mi�dzykr�gowej, niewydolno�� wi�zade� i zaburzenia czynno�ci mi�ni mog� wzajemnie by� przyczyn� lub nast�pstwem nieprawid�owo�ci jednego z tych element�w. Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje si� w �cis�ym zwi�zku przyczynowym z postaw� cia�a. Tak wi�c np. zablokowanie stawu mi�dzykr�gowego mo�e by� spowodowane r�nic� d�ugo�ci n�g, ograniczeniem ruchomo�ci du�ych staw�w ko�czyn, niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem kr�gos�upa, zmianami napi�cia mi�ni tu�owia lub ko�czyn, zaburzeniami r�wnowagi mi�niowej, przeci��eniem zawodowym, zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale r�wnie� odwrotnie: zaburzenia czynno�ci segmentu mog� wp�ywa� na postaw� cia�a, jak np. b�lowe skrzywienie kr�gos�upa w przebiegu ostrego zablokowania stawu mi�dzykr�gowego. 3.2.2. Zakres czynno�ci nerwowo-odruchowej stawu Staw mi�dzykr�gowy - jak ka�dy inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej, wi�zad�ach i zwi�zanych z nim czynno�ciowo mi�niach liczne zako�czenia nerwowe. Wyr�nia si� dwie du�e grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory (receptory typu IV). Bli�szy opis tych uk�ad�w receptorowych (np. pod wzgl�dem r�nic w budowie zako�cze� nerwowych grubo�ci w��kien nerwowych, szybko�ci przewodzenia nerwowego itd.) mo�emy znale�� w pracach takich autor�w, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest on mo�liwy w ramach niniejszego opracowania. Proprioceptory przekazuj� czucie postawy i u�o�enia cia�a. Reaguj� one na zmiany napi�cia w torebkach stawowych, wi�zad�ach, �ci�gnach i mi�niach. Nocyceptory maj� wy�szy pr�g pobudzenia i zostaj� podra�nione przy wi�kszych obci��eniach torebki stawowej, takich jak uraz, podra�nienie czy stany zapalne. Proprioceptory i nocyceptory s� po��czone przez ramus dorsalis nerw�w rdzeniowych z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Ka�da zmiana napi�cia (lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia kr�gowego, oceniana, modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu okre�lonego progu pobudzenia zostaje ponownie odes�ana na obw�d, jako impuls zst�puj�cy. W ten spos�b ka�de zablokowanie stawu mi�dzykr�gowego ma wyra�ny wp�yw na mi�nie danego segmentu kr�gos�upa, na powierzchowne mi�nie tu�owia i mi�nie ko�czyn, jak r�wnie� na dermatom, uk�ad naczyniowy i narz�dy wewn�trzne (np. na aktywno�� odruchu oddychania, odruch�w sercowo-naczyniowych i ��dkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynno�ci segmentu zostaj� przekazane do o�rodkowego uk�adu nerwowego, np. jako b�l (receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne. Mo�liwe jest sumowanie pobudze� pochodz�cych z r�nych �r�de� (Korr 1975), co prowadzi czasem do u�wiadomienia sobie zaburze� dotychczas podprogowych. Tak zwane "nieme zablokowanie" mo�e si� ujawni� dopiero po dodatkowym bod�cu, pochodz�cym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego uk�adu regulacji segmentu. Wychodzimy z za�o�enia, �e po leczeniu manualnym zostaje przywr�cona nie tylko prawid�owa czynno�� mechaniczna stawu, ale r�wnie� usuni�ta zostaje przyczyna podra�nienia proprioceptor�w i nocyceptar�w, wraz z ich oddzia�ywaniem odruchowym. 3.2.3. Zastosowanie praktyczne Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowied� na podra�nienie w przypadku zablokowania stawu mi�dzykr�gowego wyra�ona jest segmentowo, ale nie odnosi si� wy��cznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu s� r�ne: Torebka stawowa ka�dego stawu mi�dzykr�gowego jest unerwiona przez ga��zie grzbietowe nerw�w rdzeniowych r�nych segment�w - wy�szego, ni�szego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istniej� liczne mo�liwo�ci modulacji na poziomie segmentowym lub na wy�szych poziomach o�rodkowego uk�adu nerwowego. Do tego dochodz� r�ne mo�liwo�ci przebiegu bod�ca zst�puj�cego przez filiae radiculariae i w wyniku tworzenia splot�w nerwowych. W ten spos�b mo�e powsta� zr�nicowany zesp� objaw�w klinicznych. W zale�no�ci od przypadku, np. w zablokowaniu stawu mi�dzykr�gowego, przewa�a� mog� objawy zaj�cia tej lub innej grupy mi�niowej, albo te� objawy zaburze� jakiego� narz�du wewn�trznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975) opisa� "wzorzec zaburze� kr�gopochodnych" dla r�nych segment�w. Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegaj� przez uk�ad nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 19?5), kt�ry ��czy si� z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyja�niaj� mo�liwe zale�no�ci wzajemne mi�dzy zaburzeniami czynno�ci kr�gos�upa i narz�d�w wewn�trznych a tym samym wiele zespo��w klinicznych. Znajomo�� odruch�w somatyczno-somatycznych odgrywa ogromn� rol� w naszym post�powaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce przyj�� si� podzia� tych odruch�w na dwie grupy, mianowicie na te, kt�re przebiegaj� przez ga��� grzbietow� nerwu rdzeniowego, i na te, kt�re przechodz� przez ga��� brzuszn� tego nerwu. Mi�nie zaopatrzone przez ga��� grzbietow� nerwu rdzeniowego tworz� autochtoniczn� warstw� mi�ni w�asnych grzbietu. Wzmo�enie napi�cia tych mi�ni wyst�puje z regu�y przy zablokowaniach i to wg pewnej zasady, wskazuj�cej kierunek zablokowania. Badaj�cy wyczuwa wzmo�enie spoisto�ci i obrz�k tkanek, a pacjent zg�asza bolesno�� uciskow�. Aktywno�� tych segmentowych punkt�w podra�nienia mo�na nasila� lub os�abia� okre�lonymi, prowokuj�cymi ruchami staw�w mi�dzykr�gowych. Ga��� grzbietowa nerw�w rdzeniowych zaopatruje nie tylko kr�tkie i d�ugie mi�nie kr�gos�upa, ale r�wnie� sk�r� grzbietu na szeroko�� d�oni po obu stronach kr�gos�upa. Sk�ra zaj�tego obszaru jest pogrubia�a (sk�rka pomara�czy), nadwra�liwa na b�l i silniej ukrwiona. Ten pas testowy sk�ry, po zbadaniu fa�du Kiblera, po zastosowaniu ig�y dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego sk�ry lub termografii, mo�e dostarczy� wskaz�wek co do zaburze� czynno�ci segmentu, a wi�c r�wnie� co do zablokowania stawu mi�dzykr�gowego (Engel 1982). Reakcj� tkankow�, wywo�an� przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym podra�nieniem segmentowym. Umo�liwia ona w prosty spos�b rozpoznawanie zablokowania. Ga��� brzuszna nerw�w rdzeniowych zaopatruje przednio-boczn� cz�� mi�ni tu�owia, powierzchowne mi�nie grzbietu i mi�nie ko�czyn, jak r�wnie� odpowiadaj�ce im obszary sk�ry. Przesuni�cie tego umi�nienia w okresie p�odowym, ��cznie ze znanym tworzeniem splot�w ga��zi brzusznych nerw�w rdzeniowych i wspomnianymi ju� licznymi mo�liwo�ciami modulacji reakcji b�lowej w o�rodkowym uk�adzie nerwowym, prowadz� do tego, �e objawy podra�nienia segmentowego s� bardzo zmienne i cz�sto odleg�e od miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburze� czynno�ci staw�w ko�czyn jest u�atwione dzi�ki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962) mi�niom wska�nikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmo�onego napi�cia, miogelozy, stany podra�nienia mi�niowo- -�ci�gnistego, a czasem os�abienie odruch�w rozci�gowych, mog�ce wskazywa� na obecno�� zablokowania. Odpowiednie obszary sk�ry s� nadwra�liwe na b�l i o wzmo�onej konsystencji (patrz s. 71). Na przyk�ad zablokowanie segmentu C5/6 mo�e by� jedn� z przyczyn "zespo�u �okcia tenisisty". Zaburzenia w mi�niach obwodowych, przekazywane przez ga��� brzuszn� nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podra�nieniem segmentowym. Wa�ne jest podkre�lenie, �e wszelkie opisane tutaj reakcje mog� by� zwrotnie sprz�one. Ka�da z wymienionych struktur (staw mi�dzykr�gowy, tarcza mi�dzykr�gowa, wi�zad�a, mi�nie, dermatom, miotom, uk�ad naczyniowy, narz�d wewn�trzny lub o�rodkowy uk�ad nerwowy) mo�e by� nadawc� lub odbiorc� jakiej� dysfunkcji. Medycyna manualna uwolni�a si� od przewa�aj�co mechanistycznego my�lenia i pos�uguje si� poj�ciami uk�ad�w regulacyjnych. 3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania Je�eli ten tok my�lenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, �e powoduje ono dwa rodzaje zaburze�: 1) ograniczenie ruchomo�ci stawu - patrz s. 56 ; 2) zaburzenie czynno�ci nerwowo-odruchowej, kt�re objawia si� a) miejscowym podra�nieniem segmentowym (mi�nie d�ugie i kr�tkie grzbietu, tkanka ��czna, sk�ra) - patrz s. 65, b) obwodowym podra�nieniem segmentowym (mi�nie obwodowe, obszary sk�ry nale��ce do segmentu) - patrz s. 71. 3.2.5. Etiologia zablokowania Mo�emy rozr�ni�, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania. Mo�e ono by� spowodowane: 1) bezpo�rednio, 2) po�rednio, mechanicznie, 3) po�rednio, odruchowo, 4) jako kombinacja tych r�nych przyczyn. Ad 1): Zablokowanie jakiego� stawu mo�e by� nast�pstwem jednorazowego, niew�a�ciwego ruchu (jazda samochodem do ty�u, przeoczenie stopnia, zwyk�y uraz sportowy); dalej, mo�e ono by� spowodowane "nadwer�eniem bez asekuracji mi�niowej", np. podczas podnoszenia jakiego� ci�aru wysi�kiem grzbietu, z r�wnoczesnym skr�ceniem kr�gos�upa, albo te� po zwyczajnym "zale�eniu si�", zw�aszcza u os�b z niewydolno�ci� wi�zade� i u dzieci. Ad 2): Zablokowanie jest cz�sto nast�pstwem niew�a�ciwego obci��enia statycznego w przypadku asymetrii kr�gu, zmian zwyrodnieniowych tarczy mi�dzykr�gowej, nieprawid�owo�ci budowy miednicy, r�nicy d�ugo�ci ko�czyn dolnych, zaburze� ruchomo�ci du�ych staw�w, czy deformacji st�p; ale tak�e mo�e by� nast�pstwem zaburze� mi�niowych (os�abienie, skr�cenie, zaburzenia stereotyp�w ruchowych) - patrz tak�e s. 80 - niewydolno�ci wi�zade� lub przeci��enia zawodowego. Ad 3): Zablokowanie stawu mo�e by� r�wnie� spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak "reakcja b�lowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w uk�adzie naczyniowym lub narz�dach wewn�trznych. Zablokowanie jest tutaj nast�pstwem odruch�w somato-somatycznych (zaburzenia mi�niowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przej�cia szyjno-piersiowego kr�gos�upa lub sztywny bark po zawale serca). Ad 4): Mo�liwa jest wreszcie kombinacja r�nych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych bod�c�w wst�puj�cych. Powodzenie leczenia jest zale�ne od ustalenia przyczyny i znaczenia (patogenetyczna diagnoza dora�na, Gutmann 1975b) zablokowania w ca�o�ci obrazu klinicznego choroby narz�du osiowego, albo te� ca�ego organizmu. 4. Diagnostyka manualna 4.1. Badanie og�lne Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie �rodki s�u��ce rozpoznawaniu odwracalnych zaburze� postawy cia�a i czynno�ci uk�adu ruchu. Podstaw� jest zwyczajowe post�powanie lekarskie, kt�rego zadaniem jest og�lna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy cia�a i uk�adu ruchu zostaje udoskonalone w spos�b istotny lekarsk� diagnostyk� manualn�. Umo�liwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburze� czynno�ci ruchowej pod wzgl�dem ilo�ciowym i jako�ciowym oraz objaw�w odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mi�ni, wi�zade�, tkanki podsk�rnej i sk�ry. Warunkiem niezb�dnym dla powodzenia ka�dego kursu praktycznego s� szczeg�owe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 19?5; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest tak�e zapoznanie si� z podr�cznikiem Frischa "Systematyczne badanie uk�adu ruchu" (1987). 4.2. Og�lne badanie manualne 4.2.1. Orientacyjna ocena zewn�trzna Warunkiem dok�adnego opisu objaw�w chorobowych, oceny wynik�w leczenia i por�wnywalno�ci w�asnej pracy z zapisem innych os�b badaj�cych pacjenta jest dok�adna orientacja na powierzchni cia�a. W tym celu ustalono szereg punkt�w orientacyjnych na ko�czynach i kr�gos�upie. 4.2.1.1. Ko�czyny Wyszukanie punkt�w orientacyjnych na ko�czynach jest wzgl�dnie �atwe. Na obr�czy ko�czyny g�rnej wyczuwa si� nast�puj�ce punkty: Staw mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw pierwszego �ebra. Na obr�czy miednicznej wyczuwa si�: Tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw krzy�owo-biodrowy, dolny boczny k�t krzy�owy. 4.2.1.2. Kr�gos�up Nieco trudniejsze jest odszukanie punkt�w orientacyjnych kr�gos�upa szyjnego, piersiowego i l�d�wiowego. 4.2.1.3. Punkty orientacyjne kr�gos�upa szyjnego C1: Wyrostki poprzeczne kr�gu szczytowego wyczuwa si� mi�dzy wst�puj�c� ga��zi� �uchwy i wyrostkiem sutkowatym. C2: Najwy�szy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kr�gos�upa szyjnego. C5: Pierwszy wystaj�cy wyrostek kolczysty, wyczuwany przez palec ze�lizguj�cy si� z g�ry na d� lordozy szyjnej. C7: Rozpoznaje si� po tym, �e wyrostek kolczysty podczas przeprostowania kr�gos�upa szyjnego przesuwa si� do przodu (przy zachowanej funkcji). Odmiany wg Sella: a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo. b. Opuszkami obu palc�w �rodkowych wyszukujemy po stronie prawej i lewej szpar� mi�dzy wyrostkiem stawowym Th1 i najwy�szym �ebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej wysoko�ci, co mo�na kontrolowa� spojrzeniem z boku. Na linii ��cz�cej opuszki kciuk�w le�y wyrostek kolczysty C7. Wierzcho�ek tego wyrostka zaznacza si� pionowo ustawionymi paznokciami, na kszta�t litery V, a potem, t�ustym mazakiem. W praktyce trudne jest czasem dok�adne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystaj�cym"). Dlatego te� trzeba czasem jedn� metod� badania sprawdza� inn�. 4.2.1.4. Punkty orientacyjne kr�gos�upa piersiowego i l�d�wiowego Przybli�one umiejscowienie: Th1: Doogonowy wierzcho�ek wyrostka kolczystego Th1 mo�emy umiejscowi�, je�eli w wyobra�ni wystrzelimy strza�� przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell). Th3: Na wysoko�ci grzebienia �opatki, przy opuszczonych ramionach. Th7: Dolny k�t �opatki. Th11: O� najni�szych �eber, przed�u�ona do�rodkowo. L4: Mniej wi�cej na wysoko�ci grzebieni biodrowych (zale�nie od stopnia nasilenia lordozy). L5: Na wysoko�ci spina iliaca posterior superior. Sell, w celu dok�adniejszej orientacji, opisa� szereg punkt�w, kt�re ze wzgl�d�w dydaktycznych nazwa� stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczaj�c wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, kt�re oznacza w ich najni�szym punkcie. Wybra� on te w�a�nie kr�gi z powodu odmiennych odst�p�w ich najni�szego punktu od odpowiedniego stawu mi�dzykr�gowego. Najni�szy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, ��cz�cej �rodki spina iliaca posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owaln� granic� spina iliaca posterior superior i dzielimy j� poziomo, dok�adnie w po�owie. Od tak oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odje�d�a" palec badaj�cy i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybk� orientacj� co do wysoko�ci danego segmentu kr�gos�upa. Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odleg�o�ci od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu mi�dzykr�gowego. Jest ona zmienna w poszczeg�lnych odcinkach kr�gos�upa. Sell poleca pomiar liczb� poprzecznej szeroko�ci palc�w. 4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe Po zorientowaniu si� na powierzchni cia�a badaj�ca r�ka si�ga w g��b. Warunkiem niezb�dnym jest specyficzny rozw�j i szkolenie narz�d�w zmys�u (Beal 1967). Lekarz rozpoczynaj�cy nauk� medycyny manualnej musi doskonali�: - warstwowe wyczuwanie i ocen� normalnych struktur tkankowych: sk�ry, powi�zi, mi�ni, ko�ci; warunkiem powodzenia jest staranna piel�gnacja r�k; maj�c modzele na palcach (cha�upnicy), nie mo�na wykry� �adnych subtelnych odchyle�; - wymacywanie zmiany struktury tkanek; - dostrzeganie asymetrii ustawienia, zar�wno zmys�em wzroku, jak i dotyku; - rozpoznawanie r�nic jako�ci, zakresu i oporu ko�cowego ruch�w stawu; - "wyczucie przestrzeni"; jedna r�ka lekarza ocenia badany odcinek cia�a (np. segment kr�gos�upa), spoczywaj�c na nim, a druga porusza pacjentem w tr�jwymiarowej przestrzeni; strumie� informacji, kt�ry dociera do badaj�cego poprzez obie r�ce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie post�powania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworz� jedno�� funkcjonaln�; - wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu). Podczas badania lekarz i pacjent musz� przyj�� pozycj� rozlu�nion� i wygodn�. Lekarz musi nieustannie koncentrowa� si� na palpacji, aby nie zaburza� przenoszenia odczuwanych bod�c�w. Ni�ej opisane �wiczenie zosta�o opracowane przez Greenmana (osobiste doniesienie); potwierdzi�a si� jego przydatno�� do nauczania zdolno�ci palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek mi�kkich oraz do badania postawy cia�a i ruchomo�ci staw�w. Dwie osoby siedz� naprzeciw siebie i k�ad� swoje przedramiona na stole. Prawa r�ka ka�dej z os�b jest r�k� badaj�c�, a lewa r�ka partnera jest obiektem badania. Najpierw k�adziemy na stole przedrami� w pozycji nawr�cenia; teraz ka�dy k�adzie sw� ca�� praw� d�o� (powierzchni� d�oniow� i palce) na przedramieniu partnera, tu� poni�ej �okcia. 1. Prawa d�o� powoli wchodzi w kontakt ze sk�r�. R�ka badaj�cego jest nieruchoma. Badaj�cy my�li: "sk�ra." J�ka ona jest gruba, jak ciep�a, nieruchomo, szorstka lub mi�kka? Teraz lewa r�ka odwraca si�, a prawa r�ka badaj�cego le�y w podobny spos�b na d�oniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i por�wnuje grzbietow� i d�oniow� powierzchni� przedramienia. Gdzie sk�ra jest grubsza? Gdzie bardziej mi�kka? Gdzie jest cieplejsza? Interesuj�ce jest skonstatowanie, �e mo�liwe jest rozpoznanie wyra�nych r�nic mi�dzy tymi dwoma obszarami sk�ry, je�eli skoncentrujemy si� wy��cznie na sk�rze. 2. Teraz k�adziemy praw� d�o� na sk�rze nieco silniej i poruszamy ni� lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem wzd�u� przedramienia, aby oceni� tkank� podsk�rn�. Jaka ona jest lu�na lub zbita? W kt�rym kierunku mo�na sk�r� przesun�� naj�atwiej? Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objaw�w zwi�zanych z zablokowaniem. Zdejmujemy sw�j zegarek r�czny i wyczuwamy konsystencj� nieco bardziej j�drn� i zgrubienie tkanki obok obszaru sk�ry, na kt�rym spoczywa�a bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe s� wyczuwalne w obszarze zablokowania. 3. W tkance podsk�rnej wymacujemy przebieg t�tnic, �y� i nerw�w. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy. 4. Powoli zwi�kszamy ucisk, tak a� wyczujemy powi�zie g��bokie. My�limy: "g��boka powi�". Mo�na j� opisa�, jako mi�kk�, mocn� i ci�g��. Podczas gdy obmacujemy warstw� powi�zi g��bokiej, przesuwamy d�o� delikatnie, poziomo wzd�u� przedramienia i rozpoznajemy zgrubienia powi�zi, utworzone przez przegrody znajduj�ce si� mi�dzy wi�zkami mi�ni. Zdolno�� rozpoznawania tych przegr�d mi�niowych pomaga nam nie tylko w odr�nianiu jednego mi�nia od innego, ale s�u�y tak�e temu, by dosta� si� mi�dzy mi�niami do struktur le��cych g��biej. 5. Podczas palpacji poprzez powi� g��bok� koncentrujemy si� na le��cym pod ni� mi�niu. Koncentracja ta umo�liwia nam rozpoznanie poszczeg�lnych wi�zek mi�niowych i kierunku ich przebiegu. Podczas obmacywania mi�nia obaj partnerzy powoli otwieraj� i zamykaj� sw� lew� d�o� i napinaj� mi�nie przedramienia. Prawa d�o� obmacuje kurcz�cy si� i rozlu�niaj�cy mi�sie�. Nast�pnie zaciskamy pi�� tak silnie, jak to mo�liwe i obmacujemy czynno�� mi�ni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy "mi�ni�wk� hipertoniczn�. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki wyst�puje w mi�niach przy zablokowaniu. 6. Teraz powoli przesuwamy si� w warstwie mi�nia w kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy ju� �adnych zmian tkankowych i nie wyczuwamy ju� w��kien mi�niowych. Znajdujemy si� teraz na przej�ciu mi�nia w �ci�gno, w miejscu, gdzie mi�sie� bywa najcz�ciej nara�ony na urazy. 7. Przesuwamy si� jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego, poza po��czenie mi�niowo-�ci�gniste, i wyczuwamy mi�kk�, owaln�, g�adk� struktur� - �ci�gno. Zwracamy uwag� na przej�cie od mi�nia i po��czenia mi�niowo-�ci�gnistego do �ci�gna. 8. Nasza d�o� w�druje teraz w tej samej warstwie jeszcze bardziej na obw�d i wyczuwa struktur�, kt�ra utrzymuje razem �ci�gna na wysoko�ci stawu nadgarstkowego. Zbadajmy j� palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie s� jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg maj� jego w��kna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Wi�zad�a innych okolic cia�a wyczuwa si� podobnie, jak to. 9. Nast�pnie wracamy nasz� badaj�c� praw� d�oni� do �okcia i k�adziemy palec �rodkowy w do�ku �okciowym na powierzchni grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni d�oniowej, tak aby wyczu� g�ow� ko�ci promieniowej. Pozostajemy na ko�ci i my�limy: "ko��". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk? 10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazuj�cy do�rodkowo, a� napotkaj� szpar� stawow�. Pod naszymi palcami znajduje si� tkanka, kt�rej w warunkach prawid�owych nie powinni�my wyczu� - torebka stawowa. Torebki stawowe mo�emy wyczu� tylko wtedy, gdy s� zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie s�. Niekt�rzy koledzy s� zdania, �e wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym wyj�tkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego. 11. Kciuk i palec wskazuj�cy spoczywaj� teraz na szparze stawowej. Lewe przedrami� zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny op�r, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje powt�rzony (tym razem ju� nie obustronnie, lecz najpierw w jedn�, a potem w drug� stron�) biernie. Tym razem wyczuwamy granic� anatomiczn� - koniec ruchu biernego. Taki spos�b badania s�u�y uczeniu si� wyczuwania tzw. oporu ko�cowego. Trzeba jeszcze wymieni� trzy najcz�stsze b��dy pope�niane podczas badania palpacyjnego: zbyt s�aba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy. Tak wi�c zbadali�my sk�r� i tkank� podsk�rn�, naczynia krwiono�ne, nerwy, powi�zie, mi�nie, po��czenie mi�niowo-�ci�gniste �ci�gna, wi�zad�a, ko�ci, szpar� stawow� oraz fizjologiczn� i anatomiczn� granic� zakresu ruchu. Te same struktury, kt�re badali�my palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy w ca�ym ciele. Je�eli np. pacjent skar�y si� na b�le mi�dzy �opatk� i g�rnym odcinkiem kr�gos�upa piersiowego, to mo�emy warstwowym badaniem palpacyjnym stwierdzi�, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance ��cznej, o miogeloz� w musculus trapezius, tendinoz� w musculus levator scapulae, miejscowe napi�cie w mi�niach d�ugich lub kr�tkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu mi�dzykr�gowego lub poprzeczno-�ebrowego, czy te� chodzi o jaki� proces chorobowy w uk�adzie kostnym. Warstwowe badanie palpacyjne r�nych tkanek jest niezb�dnym warunkiem dok�adnego rozpoznania manualnego r�nych zaburze� czynno�ci kr�gos�upa i ko�czyn. �wiczenia i do�wiadczenie osobiste pozwalaj� na udoskonalenie naszych umiej�tno�ci w zakresie diagnostyki strukturalnej. 4.3. Specyficzne badania manualne 4.3.1. Podstawy biomechaniki 4.3.1.1. Ruchy w stawie Warunkiem postawienia dok�adnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest szczeg�owa znajomo�� ruch�w stawu. Ka�dy z kr�g�w porusza si� w trzech osiach i trzech p�aszczyznach. Istniej� trzy rodzaje ruch�w k�towych - zginanie - prostowanie, - rotacja w prawo - w lewo, - zgi�cie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku - przednio-tylnym, - boczno-bocznym (w lewo i prawo), - w g�r� i w d�. Ze wzgl�d�w terminologicznych uzgodniono, by opisywa� ruch g�rnego kr�gu wzgl�dem dolnego. 4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie Zakres i kierunek ruchu r�nych staw�w zmienia si� w zale�no�ci od stawu. Zakres ruchu kr�gos�upa jest okre�lony - przy rozlu�nionych mi�niach - przez tarcz� mi�dzykr�gow� i aparat torebkowo-wi�zad�owy. Szczeg�ln� pozycj� zajmuj� stawy g�owowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 10 stopni dla zgi�cia i 25 stopni dla wyprostu. Zgi�cie boczne i rotacja s� wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie spr�ynowanie. G��wnym ruchem segmentu C1/2 jest rotacja wynosz�ca 25 stopni w ka�d� stron�. Kierunek ruchu w stawie mi�dzykr�gowym okre�lony jest kszta�tem i ustawieniem wyrostk�w stawowych. Jest on r�ny w poszczeg�lnych odcinkach kr�gos�upa. Ruch czynny w stawach krzy�owo-biodrowych nie jest mo�liwy. Podczas zginania kr�gos�upa l�d�wiowego do przodu dochodzi do ruchu wahad�owego pochylania si� ko�ci krzy�owej, zwanego nutation. Na wysoko�ci S1 ko�� krzy�owa przesuwa si� do przodu, a na poziomie S3 do ty�u. Bardziej z�o�ony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga jest nog� podporow�, wtedy lewa ko�� biodrowa ze�lizguje si� do ty�u, a ko�� krzy�owa zostaje zrotowana wok� prawej osi przek�tnej (poprowadzonej od prawego g�rnego k�ta ko�ci krzy�owej do lewego dolnego k�ta krzy�owego). Ko�� krzy�owa porusza si� przy tym po stronie lewej, na wysoko�ci jej podstawy w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym k�tem krzy�owym do ty�u. Po stronie nogi prawej, zamachowej, ko�� biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do ty�u. Kolejno�� tych ruch�w zmienia si�, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu, a pi�ta uderza o pod�o�e. Od tej chwili noga prawa staje si� nog� podporow�. Prawa ko�� biodrowa wykonuje zamach do ty�u, a ko�� krzy�owa obraca si� wok� swej lewej osi przek�tnej (Sell opisa� ten ruch jako ventralisatio et caudalisatio per rotationem). Lewa ko�� biodrowa obraca si� do przodu. Ka�dy z tych ruch�w mo�e ulec zablokowaniu. Najcz�ciej dochodzi do zablokowania ruch�w poszczeg�lnych faz cyklu chodu, rzadziej wyst�puje zablokowanie zwyk�ego pochylania si�. Poza tym wyst�puj� zablokowania nie na�laduj�ce kierunk�w ruchu fizjologicznego (np: przesuni�cie ca�ej ko�ci biodrowej dog�awowo lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem. Je�li chodzi o ko�czyny, to r�nice co do zakresu i kierunku ruchu s� znaczne, w zale�no�ci od stawu. Istniej� stawy o 1, 2 lub 3 osiach ruchu. Znajomo�� czynno�ci, kszta�tu i budowy ka�dego stawu ko�czyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburze� czynno�ci. Opis ka�dego z nich przekracza ramy niniejszego, kr�tkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie si� z odpowiedni� literatur� (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988). 4.3.1.3. Zakres i jako�� ruchu w stawie Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu. Ka�dy ruch czynny jakiego� stawu mo�e by� doprowadzony do jakiej� granicy, a potem - ju� jako ruch bierny wykonany przez badaj�cego, po pokonaniu narastaj�cego oporu - mo�e by� doprowadzony poza t� granic� nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu czynnego okre�lamy jako granic� fizjologiczn�, a koniec ruchu biernego jako anatomiczn�, granic� ruchu stawu. Dalszy ruch, mi�dzy granic� fizjologiczn� i anatomiczn�, mo�liwy jest dzi�ki elastyczno�ci cz�ci mi�kkich stawu. Na granicy fizjologicznej ruchu mo�liwe jest "spr�ynowanie". Staw z zaburzon� czynno�ci� wykazuje niedob�r zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejn�, patologiczn� granic� ruchu, hamuj�c� pe�ny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu "spr�ynowanie" nie jest mo�liwe. Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mog� by� r�ne, jedn� z nich mo�e by� zablokowanie. Zablokowanie to mo�e wyst�pi� w ka�dym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu. Pacjent z zablokowaniem rotacji kr�gos�upa szyjnego w prawo utrzymuje g�ow� nieco skr�con� w lewo, nie mo�e jej skr�ci� w prawo, poza lini� �rodkow�. Zwykle chodzi tutaj o ostre, �wie�e zablokowania, o nag�ym pocz�tku. Op�r ko�cowy Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu ko�cowego - end feel (Cyriax 1969). Ju� podczas badania og�lnego stawu przedstawiono r�ne typy oporu ko�cowego, r�ni�ce si� jako�ciowo. Tak wi�c podczas zginania �okcia wyst�puje mi�kki, elastyczny op�r stawiany przez mi�nie; wi�kszy op�r stawiaj� wi�zad�a podczas ruchu pronacji lub spinacji w stawie promieniowo-�okciowym, natomiast podczas prostowania �okcia wyst�puje twardy, elastyczny op�r tkanki chrz�stno-kostnej. Badaniem manualnym oceniamy jako�� oporu ko�cowego podczas ruch�w przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruch�w fizjologicznych mi�kki op�r, kt�ry mo�na ruchami biernymi, "spr�ynuj�cymi", pokona� a� do granicy anatomicznej ruchu. Patologiczny op�r ko�cowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie ruchu biernego ju� w zakresie ruchu fizjologicznego, nie poddaj�ce si� ruchom "spr�ynowania". Op�r ten, w zale�no�ci od przyczyny, mo�e mie� zmienny charakter jako�ciowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu si� blizny w otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napi�cia tkanki mi�niowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizuj� op�r ko�cowy. Kaltenborn (1976) wykaza�, �e czasem oporu ko�cowego "nie ma" lub nie mo�na go wywo�a�. Zdarza si� to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu ko�cowego, jak si� to zdarza przy silnych b�lach na skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale tak�e w przebiegu zaburze� psychicznych. Gra stawowa W stawach nie wyst�puj� powierzchnie doskonale p�askie, walcowate lub kuliste, na kt�rych mo�na by przedstawi� modelowy ruch dw�ch cia� wzgl�dem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki og�lnej i rozpatrujemy ruch dw�ch cia� sta�ych, kt�rych powierzchnie przesuwaj� si� wzgl�dem siebie. Istniej� nast�puj�ce rodzaje wzajemnego ruchu: a) ruch �lizgowy, b) toczenie si�, c) kombinacja po�lizgu i toczenia si� - toczenie z po�lizgiem. Podczas ruchu �lizgowego jeden z punkt�w odniesienia, le��cych na przeciw siebie, przesuwa si� o pewn� odleg�o��, a drugi pozostaje na miejscu i styka si� z nowym punktem odniesienia poruszaj�cej si� powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub wi�kszej straty energii na skutek tarcia, kt�re w przyrodzie lub w technice mo�e by� zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub elektromagnetyczne). Toczenie polega na tym, �e dwa punkty, kt�re styka�y si� wcze�niej, pozostaj� na miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodz� w kontakt i przekazuj� go nast�pnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego przemieszczenia, ale ju� bez istotnej straty energii. Dlatego te� ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. �o�yska kulkowe). Podczas toczenia z po�lizgiem o� obracaj�cego si� elementu jest nieruchoma i element ten nie przemieszcza si� (np. ko�a z�bate zegarka). W biologii procesy ruchowe stanowi� zwykle kombinacj� ruchu toczenia i po�lizgu (= toczenie z po�lizgiem). Budowa i kszta�t powierzchni stawowych okre�laj� proporcjonalny udzia� toczenia i po�lizgu. Dla ka�dego ruchu dw�ch cia� sta�ych wzgl�dem siebie niezb�dna jest pewna "przestrze�" lub "swoboda ruchu". O� wagonu kolejowego lub szuflada mog� si� porusza� tylko wtedy, kiedy nie s� zbyt silnie doci�ni�te do swego �o�yska czy pod�o�a i istnieje mo�liwo�� nieznacznego ruchu tak�e w innych kierunkach ni� zasadniczy, czynno�ciowy kierunek ruchu. Szuflada, kt�rej funkcja polega na mo�liwo�ci swobodnego wysuwania i wsuwania, musi by� tak skonstruowana, aby mo�na by�o przesuwa� j� nieznacznie zar�wno na oba boki, jak i w g�r� i d�, czyli w kierunkach innych ni� podstawowy kierunek przesuwania. Ka�dy staw, opr�cz swego ruchu czynno�ciowego, ma pewn� "swobod� ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne ruchy �lizgowe, kt�re mo�na sprawdzi� w innych kierunkach ni� w�a�ciwy ruch czynno�ciowy. W stawie z prawid�ow� czynno�ci� ruchow� badaj�cy mo�e wykonywa� nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych powierzchni, je�eli si� unieruchomi jeden z element�w stawu i porusza tym drugim. Mo�liwe jest r�wnie�, po zastosowaniu trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Ca�o�� tych ruch�w biernych nazywamy gr� stawow� (Mennel 1952). Naj�atwiej bada si� j� w neutralnym ustawienie stawu. Przedstawione dot�d, pozornie skomplikowane badania gry stawowej mo�na wyja�ni� na nast�puj�cym przyk�adzie: Zwyk�y staw, jakim jest staw �r�dr�czno-paliczkowy, mo�na czynnie zgi�� lub wyprostowa� do fizjologicznej granicy ruchu. Mo�liwe jest bierne nasilenie tego zgi�cia lub przerostu do granicy anatomicznej. Jednak�e ruchy bierne stawu mo�na wykonywa� nie tylko w kierunku czynno�ci fizjologicznej, ale r�wnie� r�wnolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach parafizjologicznych. Staw nale�y ustawi� w pozycji neutralnej. Badaj�cy unieruchamia dosiebn� cz�� stawu - ko�� �r�dr�cza - i porusza elementem odsiebnym stawu - nasad� paliczka bli�szego palca - wykonuj�c ruchy bierne, r�wnoleg�e do powierzchni stawowych. Mo�liwe jest wykonanie nast�puj�cych ruch�w �lizgowych: - wzajemne przesuni�cia r�wnoleg�e powierzchni stawowych w kierunku grzbietowo-d�oniowym, - przesuni�cie r�wnoleg�e w kierunku �okciowo-promieniowym, - rotacja w osi pod�u�nej stawu �r�dr�czno-paliczkowego, - trakcja. Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawid�owej czynno�ci stawu; w ka�dym przypadku zablokowania jest ona upo�ledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburze� gry stawowej nale�y do najwa�niejszych zada� medycyny manualnej. 4.3.1.4. Regu�y Frayette'a Dotychczas rozpatrywali�my ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zaj�� si� r�wnie� zachowaniem zespo�owych staw�w r�nych odcink�w kr�gos�upa. Na ca�ej d�ugo�ci kr�gos�upa jedynie zginanie i prostowanie s� mo�liwe jako ruchy niezale�ne. Zgi�cie boczne i rotacja przebiegaj� zawsze tylko na ma�ym odcinku w jednym kierunku, a dalej ju� dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruch�w. Nie istnieje wi�c wydatniejszy ruch zgi�cia bocznego bez r�wnoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgi�cia bocznego. Zgi�cie boczne i rotacja mog� mie� ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek wsp�ruchu zale�y od r�nej budowy staw�w mi�dzykr�gowych poszczeg�lnych odcink�w kr�gos�upa i od stopnia przodo- lub ty�ozgi�cia kr�gos�upa. Frayette (1954) ustali� nast�puj�ce regu�y dla wsp�ruch�w kr�gos�upa: Regu�a pierwsza Opisuje ona wsp�ruch kr�gu w ustawieniu neutralnym, tzn, kr�gos�up znajduje si� w ustawieniu po�rednim mi�dzy zgi�ciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe s� w tym ustawieniu najmniej obci��one, a torebka stawowa najmniej napi�ta. Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczn� cz�� zakresu ruchu w p�aszczy�nie strza�kowej. (Wed�ug Frayette'a w odcinku szyjnym kr�gos�upa nie istnieje �adne ustawienie neutralne, gdy� w ka�dej pozycji powierzchnie stawowe s� obci��one, a torebki stawowe napi�te). Regu�a brzmi: W ustawieniu neutralnym zgi�cie boczne kr�gu ma zawsze kierunek przeciwny ni� rotacja tego kr�gu. Kiedy jaki� kr�g l�d�wiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgi�ty do boku, obraca si� r�wnocze�nie w kierunku wypuk�o�ci, przy czym najwi�ksza rotacja przypada na wierzcho�ek krzywizny w p�szczy�nie przednio-tylnej. Regu�a druga Je�eli jakakolwiek cz�� kr�gos�upa nie znajduje si� w ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgi�ciowej lub wyprostnej, wtedy kr�g rotuje i zgina si� w tym samym kierunku, tzn. do strony wkl�s�ej zgi�cia. Podsumowuj�c pierwsz� i drug� regu��, stwierdzamy co nast�puje: W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezale�nie od stopnia przodozgi�cia lub wyprostu, zgi�cie boczne i rotacja zawsze maj� ten sam kierunek (do strony wkl�s�ej). Staw szczytowo-potyliczny, na skutek szczeg�lnej budowy, stanowi wyj�tek - rotacja jest zawsze skierowana do strony wypuk�ej zgi�cia. W odcinku piersiowym i l�d�wiowym kr�gos�upa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgi�cie boczne maj� kierunek przeciwny. Na przyk�ad zgi�cie boczne w prawo wymusza rotacj� kr�g�w w lewo (do strony wypuk�ej). W przypadku przodo- lub ty�ozgi�cia zgi�cie boczne i rotacja maj� kierunek zgodny. Zgi�cie boczne w prawo poci�ga