TOMASZ P. KRZESZOWSKI Gdy dziecko niedowidzi WY�SZA SZKO�A PEDAGOGICZNA TOMASZ P. KRZESZOWSKI Gdy dziecko niedowidzi (Poradnik dla rodzic�w i nauczycieli) BYDGOSZCZ 1993 Przedmowa Ksi��ka, kt�r� pragn� przedstawi� Czytelnikowi jest poradnikiem dla tych wszystkich, kt�rzy zamierzaj� pom�c dzieciom o obni�onej sprawno�ci widzenia. Racjonalna troska o dziecko niedowidz�ce powinna polega� na pomocy w ukszta�towaniu si� nale�nego statusu indywidualnego i spo�ecznego dziecka. Poczucie samoakceptacji i akceptacja przez in- nych stanowi dla osoby z uszkodzonym wzrokiem podstawowe filary �ycia w�r�d widz�cych. Chodzi wi�c o �ycie samodzielne, odpowiedzial- ne, uczestnicz�ce i z poczuciem sensu. Wieloletnie obserwacje potwierdzaj� szczeg�ln� skuteczno�� mo- delu rewalidacji wspomaganej przez najbli�sze �rodowisko. Jego naj- wi�ksz� zalet� jest naturalne w��czanie dziecka w �ycie rodzinne i spo�eczne uczestnictwo. W systemie �rodowiskowej rewalidacji szcze- g�ln� rol� pe�ni rodzina, koledzy - r�wie�nicy oraz nauczyciele-wycho- wawcy szko�y masowej. Te grupy os�b posiadaj� szczeg�lny dar obni�ania wewn�trznego napi�cia psychicznego, "wczuwania si�" w potrzeby i stany psychiczne dziecka oraz rozwoju mo�liwo�ci zaspoka- jania potrzeb bezpiecze�stwa i przynale�no�ci. Lektura tego warto�ciowego poradnika pomo�e nauczycielom szk� masowych i rodzicom zrozumie� rzeczywiste ograniczenia dzieci niedowidz�cych, ale i ich rozleg�e mo�liwo�ci. Autor poradnika, prof. dr hab. Tomasz P. Krzeszowski, przewodnicz�cy Polskiego Stowarzysze- nia Niedowidz�cych z wielk� sumienno�ci� oraz z szacunkiem dla osi�gni�� psychologii i pedagogiki niewidomych, przedstawi� problemy, z kt�rymi musi upora� si� dziecko niedowidz�ce, aby �y� w normalnym �rodowisku ludzi dobrze widz�cych. Autor przedstawi� rzeteln� wiedz� o dzieciach niedowidz�cych oraz wskaza� mo�liwo�ci pomocy, zw�aszcza ze strony rodzic�w i nauczycieli. Szczeg�lnie cenna jest polemika Auto- ra z mitami i stereotypami spo�ecznymi na temat niedowidz�cych i ich szans spo�ecznego uczestnictwa. Mity i stereotypy spo�eczne, aczkol- wiek s� przejawem braku wiedzy i ignorancji, stanowi� swoist� rzeczy- wisto�� spo�eczn� i codziennie okre�laj� stosunki spo�eczne niedowidz�cych z widz�cymi. Z tego wzgl�du s� one gro�ne i dlatego nale�y je zwalcza� poprzez popularyzacj� wiedzy prawdziwej. Jestem przekonany, �e poradnik wybitnego humanisty Prof. T. Krzeszowskiego pomo�e rodzicom i nauczycielom szk� masowych w: - wyborze przez dzieci niedowidz�ce drogi �yciowej, kt�ra by�aby najbardziej odpowiednia do posiadanych mo�liwo�ci, - przezwyci�aniu negatywnych, oboj�tnych, b�d� nadmiernie opie- ku�czych postaw otoczenia spo�ecznego wobec niedowidz�cych, - budowaniu poczucia w�asnej warto�ci i to�samo�ci, - rozwoju umiej�tno�ci umo�liwiaj�cych radosne codzienne bytowa- nie w �rodowisku widz�cych poprzez �ycie samodzielne, skuteczne i zyskuj�ce spo�eczne uznanie. Dzieci niedowidz�ce w�r�d r�wie�nik�w, w szkole i w rodzinie musz� rozwi�zywa� problemy, w kt�re s� uwik�ane w jednakowym stopniu tak�e i dzieci widz�ce. R�nice polegaj� jedynie na tym, �e ich rozwi�zanie wymaga od niedowidz�cych znaczniejszego wysi�ku i cz�- sto wi�kszej pomys�owo�ci. Polecam ten poradnik jako niezwykle warto�ciowy i pomocny w zrozumieniu ca�okszta�tu rozwoju dziecka niedowidz�cego w warun- kach najbardziej optymalnych - to jest w rodzinie, w szkole masowej i w�r�d koleg�w, r�wie�nik�w - przyjaci�. Roman Ossowski Wst�p Liczba os�b z obni�on� sprawno�ci� wzroku, kt�re popularnie okre�la si� niezbyt fortunnym terminem niedowidz�cych, wci�� ro�nie, co wykazuj� statystyki zar�wno krajowe, jak zagraniczne. Dzieje si� tak mi�dzy innymi na skutek post�pu medycyny, kt�ra w wielu wypad- kach potrafi uchroni� przed ca�kowit� �lepot�, nie przywracaj�c jednak wzroku do pe�nej sprawno�ci. W zwi�zku z tym sta�ym wzrostem liczby niedowidz�cych istnieje pilna potrzeba skoncentrowania uwagi peda- gog�w i rodzic�w na niedowidz�cych dzieciach. Wymagaj� one specjal- nej troski, pozostaj�c w zasadzie w systemie wychowania i kszta�cenia masowego, bowiem tylko nieliczni trafiaj� do wyspecjalizowanych szk� dla niewidomych lub niedowidz�cych. W zwi�zku z tym istnieje coraz wi�ksze prawdopodobie�stwo, �e niemal ka�dy nauczyciel b�dzie mia� kiedy� kontakt z dzieckiem niedowidz�cym. W�a�ciwe post�powanie z dzie�mi niedowidz�cymi wymaga podstawowej wiedzy dotycz�cej sta- nu ich wzroku, ich mo�liwo�ci intelektualnych i fizycznych, a tak�e ukierunkowania zawodowego, rewalidacji i przystosowania do �ycia w�r�d dobrze widz�cych. Zadaniem tej pracy jest dostarczenie takiej w�a�nie wiedzy wszystkim zainteresowanym. W pierwszym rz�dzie jest ona adresowana do tych rodzic�w dzieci niedowidz�cych, kt�rzy s� �wiadomi swojej zwi�kszonej odpowiedzialno�ci w skutecznej wsp�pra- cy z nauczycielami i wychowawcami dzieci niedowidz�cych. Praca jest te� przeznaczona dla nauczycieli szk� masowych, do kt�rych ucz�sz- czaj� niedowidz�cy uczniowie. W zwi�zku z panuj�cymi ostatnio ten- dencjami integracyjnymi w pedagogice specjalnej nale�y si� spodziewa�, �e liczba tych nauczycieli b�dzie ros�a. Wiedza na ten temat niedowidzenia jest w naszym spo�ecze�stwie Bydgoszcz 1992 9 bardzo nik�a, istnieje zatem pilna potrzeba jej spopularyzowania z wykorzystaniem rzetelnych bada� fachowc�w zajmuj�cych si� t� dzie- dzin�. Ksi��ka ta jest pr�b� takiej popularyzacji, przy czym jednak nale�y zauwa�y�, �e nawet w�r�d os�b zawodowo zajmuj�cych si� niedowidz�cymi, a wi�c niekt�rych psycholog�w i pedagog�w, wiedza o niedowidz�cych pozostawia cz�sto sporo do �yczenia, g��wnie z powodu wci�� jeszcze ma�ej ilo�ci bada� naukowych w tym zakresie. Og�lnie bior�c mo�na tu wyr�ni� trzy stopnie "wtajemniczenia": 1. Ca�kowite lub prawie ca�kowite nieu�wiadamianie sobie, �e istniej� niedowidz�cy i �e maj� jakie� problemy �yciowe; 2. Uznanie, �e istniej� niedowidz�cy i rozpoznawanie ich z�o�onych problem�w psychospo�ecznych i pedagogicznych, jednak traktowa- nie ich jako podgrupy niewidomych o l�ejszym stopniu upo�ledzenia wzroku; 3. Uznanie zasadniczej odr�bno�ci grupy niedowidz�cych, przy do- strzeganiu niezbyt ostrych granic odr�niaj�cych ich od niewido- mych z jednej strony i dobrze widz�cych z drugiej. Pierwszy stopie� "wtajemniczenia" jest udzia�em szerokich rzesz os�b nie maj�cych bli�ej styczno�ci z niewidz�cymi, w rodzinie czy w szkole. Na drugim stopniu wtajemniczenia znajduj� si� niekt�rzy psy- chologowie, pedagodzy i inni specjali�ci zawodowo zajmuj�cy si� nie- dowidz�cymi. Z r�nych powod�w zmuszeni s� oni do traktowania niedowidz�cych w obr�bie szeroko poj�tej tyflologii jako wiedzy o nie- widomych, chocia� najcz�ciej u�wiadamiaj� sobie oni zasadnicze r�- nice mi�dzy niewidomymi a niedowidz�cymi. Dlatego w�a�nie wiedz� o niedowidzeniu zdobywa si� najcz�ciej z ksi��ek o niewidomych, w kt�rych niedowidz�cym po�wi�ca si� jedynie kr�tkie, na og� podroz- dzia�y (np. T. Majewski 1973, 1983, J. Doroszewska 1983). Na tym stopniu �wiadomo�ci kieruje si� te� niedowidz�cych do zak�ad�w spe- cjalnych przeznaczonych w zasadzie dla niewidomych, uniemo�liwiaj�c niedowidz�cym w�a�ciw� integracj� z widz�cymi. Trzeci stopie� wtaje- mniczenia, uznaj�cy zasadnicz� odr�bno�� grupy niedowidz�cych wraz z pe�nym rozpoznaniem specyficznych wielorakich problem�w tej grupy niepe�nosprawnych, toruje sobie dopiero drog� w �wiadomo�ci zar�wno badaczy, jak samych zainteresowanych. Jak dot�d nie istnieje �aden termin, kt�rym mo�na by okre�li� wiedz� o niedowidzeniu, obejmuj�c� aspekty medyczne, spo�eczne, psychologiczne i dydaktyczne tego rodzaju niepe�nosprawno�ci. Istnie- j�cy termin tyflologia obejmuje ca�okszta�t wiedzy na temat niewido- mych. Jednak�e niedowidz�cy nie mog� by� w �adnym wypadku uto�samiani z niewidomymi, co zreszt� stanowi jedn� z g��wnych tez tej pracy. Dlatego te� i wiedza na temat niedowidzenia i niedowidz�cych winna uzyska� odr�bn� nazw�. Pos�uguj�c si� tradycyjnym �r�d�os�owem greckim mo�na zaproponowa� termin amhliopologia jako pochodny od u�ywanego ju� w okulistyce terminu ambliopia, czyli niedowidzenie. (W �ci�le medycznym sensie wyraz ambliopia oznacza znaczne upo�ledzenie ostro�ci wzroku bez organicznej przyczyny lub wprawdzie z przyczyn� organiczn�, ale nie t�umacz�c� jego stopnia.) Ambliopologia by�aby wi�c wiedz� o niedowidzeniu i niedowidz�cych obejmuj�c� medyczne, psychologiczne, spo�eczne i dydaktyczne aspe- kty tego rodzaju niepe�nosprawno�ci. Ksi��ka ma za zadanie w popu- larny spos�b przedstawi� podstawy tej nie nazwanej dot�d ga��zi wiedzy, w szczeg�lnym odniesieniu do dzieci i dorastaj�cej m�odzie�y. Spe�ni ona swe zadanie, je�eli chocia� w najmniejszym stopniu przyczyni si� do u�wiadomienia wszystkim zainteresowanym, �e r�no- rakie z�o�one problemy niedowidz�cych mog� by� rozwi�zane jedynie przy przestrzeganiu podstawowej zasady pedagogicznej: "Ka�demu dziecku nale�y stworzy� takie warunki, by mog�o ono w pe�ni wykorzy- sta� swoje zdolno�ci i zrealizowa� swoje mo�liwo�ci". 10 1. Kim s� niedowidz�cy? O tym, �e kto� niedowidzi trudno jest orzec jednoznacznie, a zatem nie�atwo jest te� przeprowadzi� wyra�n� granic� mi�dzy niedowidz�- cymi a normalnie widz�cymi. Z drugiej strony trudno te� jest wyra�nie odr�ni� niedowidz�cych od tych, kt�rzy z medycznego, wychowawcze- go czy prawnego punktu widzenia uznani s� za niewidomych. Jest tak dlatego, �e istniej� r�ne stopnie niedowidzenia. Og�lnie bior�c, niedo- widz�cy to grupa po�rednia mi�dzy tymi, co widz� dobrze czyli "nor- malnie" a niewidomymi, czyli osobami, kt�re w najlepszym razie odr�niaj� zarysy du�ych, blisko po�o�onych przedmiot�w. Niedowidz�- cy mieszcz� si� wi�c w bardzo pojemnej kategorii po�redniej. Wiele os�b nosi stale okulary, inni u�ywaj� ich w kinie, w teatrze albo do czytania. Czy oni tak�e nale�� do niedowidz�cych? Nie, nie wszyscy. Za niedowidz�cych uwa�a si� tylko tych, kt�rzy przy najlepszej korekcji (czyli w najlepiej dobranych okularach) jeszcze nie widz� dobrze czyli "normalnie". A wi�c nie widz� dobrze mimo, �e maj� okulary. Tu nale�y rozwia� powszechnie wyznawany mit, kt�ry cz�sto wyra�a si� s�owami: "Nie widzisz to sobie kup okulary" lub "Masz okulary i nie widzisz?". Mit �w polega na przekonaniu, �e je�eli kto� niedowidzi to wystarczy, �e w�o�y odpowiednie okulary i ju� b�dzie widzia� dobrze. Jest to NIEPRAWDA. Wielu osobom okulary pomagaj� tylko w pewnym stopniu, a innym w og�le nie mog� pom�c. To s� w�a�nie osoby niedowidz�ce: mimo najlepiej dobranych szkie� nie widz� lepiej ni� ok. 0,2 - 0,5 tego, co widz� dobrze widz�cy. Zdania specjalist�w na temat tej granicy niedowidzenia s� jednak podzielone i, jak zobaczy- my p�niej, do grupy niedowidz�cych z r�nych powod�w zaliczane bywaj� tak�e osoby o stopniu widzenia przekraczaj�cym owe 0,5 nor- 12 malnego widzenia. Jednak ju� teraz jest jasne, �e nie wszyscy niedowi- dz� w r�wnym stopniu. Istniej� tu powa�ne r�nice. Dlatego, gdy m�wimy, �e kto� niedowidzi to nie okre�lamy tym samym dok�adnie, ile, co i jak ten kto� widzi. Ka�dy niedowidz�cy wymaga odr�bnego potraktowania i szczeg�owego okre�lenia stopnia ubytku wzroku. Tyl- ko szczeg�owe badanie lekarskie mo�e nam powiedzie� ile kto widzi. Trudniej ju� stwierdzi� jak widzi. Zale�y to mi�dzy innymi od przyczyn powoduj�cych niedowidzenie. B�dziemy o nich m�wi� w rozdziale 2. O stopniu niedowidzenia niewiele tak�e powiedz� nam okulary u�ywane przez niedowidz�cego. Rozwiejmy wi�c kolejny mit: "Im kto� ma grubsze szkl� w okularach tym gorzej widzi". To tak�e jest NIEPRA- WDA. Niekt�rzy niedowidz�cy nosz� bardzo silne (chocia� niekoniecz- nie bardzo grube) szk�a i dzi�ki nim widz� ostro i potrafi� przeczyta� najdrobniejsze litery z bliska i z odleg�o�ci (o tym, �e niedowidz� decyduj� inne czynniki). Inni maj� bardzo s�abe szk�a (bo silniejsze i tak im nie pomagaj�) i w nich widz� bardzo ma�o. Nie jest wi�c prawd�, �e po grubo�ci szkie� mo�na pozna�, ile kto widzi w okularach i bez nich. Tu tak�e zachodz� ogromne r�nice indywidualne. Do niedowidz�cych zalicza si� tak�e osoby, kt�re widz� bardzo ostro (w okularach czy bez okular�w), ale maj� znaczne ubytki w polu widzenia. Mog� to by� ubytki w widzeniu peryferyjnym (po bokach). Osoby takie widz� jakby przez dziurk� od klucza, tylko to co maj� bezpo�rednio przed sob�. Mog� to te� by� ubytki w widzeniu central- nym, kt�re powoduj�, �e nie widzi si� tego co jest na wprost, a jedynie to co znajduje si� po bokach. Niekt�re szk�a okularowe - np. silne szk�a plusowe - znacznie ograniczaj� pole widzenia. Dlatego osoby zmuszone nosi� takie szk�a r�wnie� bywaj� zaliczane do niedowidz�cych mimo, �e widz� ostro to, co znajduje si� na wprost ich oczu. Do os�b niedowidz�cych zalicza si� te� osoby nie maj�ce widzenia dwuocznego, czy to osoby jednooczne tj. takie, kt�re z r�nych przyczyn ca�kowicie utraci�y wzrok w jednym oku lub utraci�y ga�k� oczn�, co pozbawia je mo�liwo�ci widzenia stereoskopowego czyli tr�jwymia- 13 rowego. Takie osoby widz� "p�asko", nie potrafi� dostrzec wymiaru g��bi potrzebnego w postrzeganiu bry� i wszelkich przedmiot�w tr�jwymia- rowych. Maj� one te� problemy z ocen� odleg�o�ci. Trzeba jednak powiedzie�, �e do os�b niedowidz�cych w �ci�lej- szym tego s�owa znaczeniu zaliczy� nale�y w pierwszym rz�dzie osoby z powa�nie obni�on� ostro�ci� wzroku (T. Majewski 1973; s. 152). Tymi w�a�nie osobami zajmiemy si� g��wnie w tej pracy. Na koniec tej cz�ci trzeba jeszcze powiedzie�, �e wi�kszo�� os�b niedowidz�cych w spos�b naturalny sk�ania si� do tego by nale�e� do widz�cych. Pragn� oni raczej ukry� swoj� wad�. Dlatego niekt�rzy wol� nie nosi� okular�w i wol� widzie� gorzej ni� ujawni� swoj� niepe�no- sprawno��. Z drugiej jednak strony cz�sto trafiaj� oni do szk� dla niewidomych, a potem zmuszeni s� podj�� prac� w sp�dzielniach dla niewidomych. To jak gdyby wt�acza te osoby do kategorii niewidomych. Wielu niedowidz�cych, maj�c II grup� inwalidzk�, nale�y zreszt� do Polskiego Zwi�zku Niewidomych, co ��czy si� z okre�lonymi przywile- jami, jak na przyk�ad prawo do nieodp�atnego przejazdu �rodkami komunikacji miejskiej, czy prawo do podr�owania z przewodnikiem. Liczne ograniczenia zawodowe r�wnie� nie sprzyjaj� integracji niedo- widz�cych z normalnie widz�cymi. Jednak w nauce i w pracy pos�uguj� si� oni g��wnie wzrokiem, a nie jak niewidomi g��wnie dotykiem i s�uchem. Wszystko to sprawia, �e niedowidz�cy z regu�y czuj� si� rozdarci mi�dzy �wiatem widz�cych i �wiatem niewidomych. W post�- powaniu z nimi nale�y wi�c kierowa� si� zasad�, by to rozdwojenie w miar� mo�liwo�ci jak najbardziej minimalizowa�. 2. Przyczyny obni�onej sprawno�ci wzroku Oko, obok m�zgu, jest najbardziej z�o�onym i precyzyjnym orga- nem, jaki wytworzy�a natura. Przyczyny niedowidzenia mog� tkwi� w wadliwej budowie lub wadliwym funkcjonowaniu oka, co z kolei mo�e by� wrodzone lub nabyte, jako skutek rozmaitych chor�b. Przyczyny niedowidzenia mog� te� tkwi� w chorobach centralnego uk�adu nerwo- wego (m�zgu). Jakkolwiek spos�b, w jaki impulsy �wietlne na siatk�wce przetwarzane s� w wyobra�enia w centralnym uk�adzie nerwowym pozostaje jeszcze w du�ej mierze tajemnica, budowa oka nie kryje tajemnic i to co dzieje si� w oku niedowidz�cym tak�e mo�na do�� dok�adnie opisa�. Z praktycznego punktu widzenia mo�na wymieni� nast�puj�ce najwa�niejsze przyczyny obni�onej sprawno�ci wzroku; 1. Wysokie wady refrakcji 2. Za�ma i stany po operacji za�my 3. Zez i niedowidzenia z�zowe 4. Jaskra i inne choroby narz�du wzroku 5. Zmiany chorobowe na dnie oka 6. Wady w budowie oka 7. Mechaniczne uszkodzenia oka Nale�y jednak od razu zaznaczy�, �e nie jest to podzia� �cis�y, chocia�by dlatego, �e wiele z tych przyczyn jest wzajemnie powi�zanych i cz�sto wyst�puj� one wsp�lnie, powoduj�c niedowidzenie. Na przy- k�ad, niekt�re postacie oczopl�su mog� wyst�powa� jako powik�ania po usuni�ciu soczewek w przebiegu za�my, a z drugiej strony oczopl�s mo�e te� by� spowodowany uszkodzeniami w m�zgu. W obydwu przy- padkach oczopl�s mo�e by� przyczyn� niepoprawialnego niedowidze- nia. Kr�tkowzroczno�� wy�szych stopni jest najcz�ciej zwi�zana z 15 wadliw� budow� oka, a tak�e ze zmianami na dnie oka. Za�ma bywa cz�sto sprz�ona z jaskr� itd. Po to by zrozumie� dlaczego ludzie niedowidz� musimy nieco dok�adniej om�wi� te najwa�niejsze przyczy- ny, oddzielaj�c je od siebie, nie zapominaj�c jednak, �e w konkretnych przypadkach jednocze�nie kilka z nich mo�e powodowa� niedowidzenie. Na wst�pie musimy po�wi�ci� kilka s��w podstawowym wiadomo- �ciom na temat budowy i funkcjonowania oka jako cz�ci aparatu widzenia, kt�rego budowa jest bardzo z�o�ona. Popularny aparat foto- graficzny jest bardzo niedoskona�ym i nieprecyzyjnym modelem ga�ki ocznej, lecz dzia�a on na podobnej zasadzie. W aparacie fotograficznym obok samego "czarnego pude�ka" najwa�niejszym elementem jest so- czewka, kt�ra skupia promienie �wiat�a na kliszy fotograficznej w zale�no�ci od odpowiedniego ustawienia ostro�ci obrazu. Je�eli brakuje tam soczewki lub je�eli nie istnieje mo�liwo�� odpowiedniego nastawie- nia ostro�ci w zale�no�ci od odleg�o�ci, w jakiej znajduje si� fotografo- wany przedmiot, na kliszy mo�e powsta� obraz zamazany, nieostry lub te� wyst�puje ca�kowity brak obrazu. Natomiast je�eli w aparacie brakuje kliszy lub je�eli klisza jest prze�wietlona w�wczas niemo�liwe jest w og�le wykonanie zdj�cia. Ot� prawid�owo zbudowana ga�ka oczna obok wielu innych cz�ci r�wnie� wyposa�ona jest w cz�ci odpowiadaj�ce soczewce i kliszy aparatu fotograficznego. Rys. 1, w wielkim uproszczeniu, przedstawia budow� ga�ki ocznej jako cz�ci aparatu widzenia ludzkiego. przednia komora obr�czka rz�skowa soczewka tward�wka cia�o rz�skowe cia�o szkliste rog�wka spoj�wka �renica p�yn wodnisty t�cz�wka tylna komora Rys. 1. Ga�ka oczna Ga�ka oczna jest odpowiednikiem kamery. W przybli�eniu ma ona kszta�t kuli o �rednicy oko�o 2,5 cm i jest przymocowana w oczodole za pomoc� sze�ciu rozmaitych rodzaj�w mi�ni, kt�rych zadaniem jest tak�e poruszanie ga�ki ocznej w r�nych kierunkach. Ga�ka oczna sk�ada si� z trzech warstw tkanki, zwanych b�onami, z kt�rych ka�da odgrywa wa�n� rol� w "zdejmowaniu obrazu" jakim jest widzenie. Warstwa zewn�trzna zwana b�on� w��knist�, w cz�ci tylnej do�� gruba, twarda i nieprzezroczysta, zwana tward�wk�, s�u�y jako war- stwa ochronna i utrzymuje kszta�t ga�ki ocznej. Ma ona kolor bia�y i jest cz�ci� tego co potocznie nazywa si� <cbia�kiem oka". Jej cz�� przednia jest przezroczysta i nazywa si� rog�wk�. Z powodu swego zaokr�glonego kszta�tu rog�wka jest wa�n� cz�ci� uk�adu optycznego oka bowiem uczestniczy ona w za�amywaniu promieni �wiat�a i tym samym przyczynia si� do odpowiednio ostrego ustawienia obrazu. War- 16 17 stwa �rodkowa nazywa si� b�on� naczyniow� i sk�ada si� z t�cz�wki, cia�a rz�skowego i naczyni�wki. T�cz�wka, kt�ra nadaje oczom kolor jest kr��kiem z otworem zwanym �renic�, kt�rego zadaniem jest regulowanie odp�ywu �wiat�a do oka. Otw�r ten mo�e si� rozszerza� lub zw�a� w zale�no�ci od ilo�ci �wiat�a padaj�cego w kierunku oka, a tak�e w zale�no�ci od odleg�o�ci punktu, na kt�ry skierowany jest wzrok. Znajduj�ca si� w tylnej cz�ci ga�ki ocznej naczyni�wka zawiera naczynia krwiono�ne doprowadza- j�ce krew do siatk�wki. Cia�o rz�skowe to gruby pier�cie� na granicy t�cz�wki i naczyni�wki, kt�rego zadaniem jest regulowanie krzywizny soczewki co umo�liwia akomodacj�, czyli przystosowanie uk�adu optycznego do skupiania na siatk�wce promieni �wietlnych. Stanowi to bardzo wa�n� czynno�� w procesie prawid�owego widzenia. Wreszcie najbardziej wewn�trzna b�ona jest b�on� nerwow� i nazywa si� siat- k�wk�. Jest ona najbardziej chyba delikatn� i czu�� cz�ci� aparatu widzenia, stanowi�c w�a�ciwy receptor wzrokowy, czyli miejsce, na kt�re padaj� promienie �wiat�a i z kt�rego impulsy zostaj� przetworzo- ne i przekazane do m�zgu za po�rednictwem szlak�w wzrokowych. Siatk�wka jest cz�ci� oka, a jednocze�nie jest cz�ci� m�zgu. Spe�nia wi�c rol� jakby kliszy. Jest to jednak tkanka o bardzo z�o�onej budowie. Sk�ada si� ona mi�dzy innymi z oko�o 130 milion�w pr�cik�w reagu- j�cych na �wiat�o i oko�o 7 milion�w czopk�w reaguj�cych na barw� �wiat�a. Najbardziej czu�ym miejscem siatk�wki, gdzie skupia si� naj- wi�cej element�w �wiat�oczu�ych, g��wnie czopk�w, jest tzw. ��ta plamka. Bardzo istotn� cz�ci� oka jest soczewka, czyli przezroczyste cia�o o du�ej elastyczno�ci i o kszta�cie soczewki dwuwypuk�ej. Socze- wka umieszczona jest w przedniej cz�ci oka za �renic�. Dzi�ki swojej elastyczno�ci odgrywa ona najwa�niejsz� rol� w "nastawianiu obrazu na ostro��", czyli w procesie akomodacji. Wewn�trz ga�ki ocznej poza soczewk� znajduj� si� jeszcze cia�o szkliste, przezroczysty galareto- waty tw�r wype�niaj�cy tyln� cz�� ga�ki ocznej za soczewk�. Przednia 18 komora, znajduj�ca si� mi�dzy rog�wk� i przedni� �cian� soczewki wype�niona jest przezroczyst� ciecz� wodnist�. Opr�cz soczewki w za�amywaniu promieni �wiat�a udzia� bior� tak�e rog�wka, ciecz wodna i cia�o szkliste. Tak wi�c uk�ad optyczny oka stanowi�: rog�wka, socze- wka, ciecz wodnista oraz cia�o szkliste. Om�wiona tu w ogromnym uproszczeniu budowa ga�ki ocznej i podstawowe funkcje jego najwa�niejszych cz�ci pozwol� nam na lepsze zrozumienie rozmaitych przyczyn niedowidzenia. a. Wady refrakcji. Wyr�niamy trzy zasadnicze wady refrakcji: kr�tkowzroczno��, nadzwroczno�� (dalekowzroczno��) oraz tzw. niezborno�� (astygmatyzm), jako wyraz nieregularno�ci w budowie anatomicznej rog�wki lub soczewki. Tej ostatniej wadzie najcz�ciej towarzyszy r�wnie� kr�tkowzroczno�� lub nadwzroczno��. Kr�tkowzroczno�� spowodowana jest nieprawid�owym dzia�a- niem soczewki lub odchyleniami w budowie oka, kt�re polegaj� na tym, �e odleg�o�� mi�dzy jego przedni� cz�ci�, gdzie znajduje si� soczewka a tyln� cz�ci� czyli siatk�wk� jest zbyt du�a. W oku funkcjonuj�cym prawid�owo istnieje mo�liwo�� skupienia promieni �wiat�a na siatk�wce, gdzie wtedy powstaje obraz ostry. Woku kr�tkowzrocznym taka mo�liwo�� istnieje tylko dla przedmiot�w ogl�danych z bliska. Czy to na skutek nieprawid�owego dzia�ania soczewki (z�ej akomodacji) czy to na skutek zbyt du�ej odleg�o�ci mi�dzy soczewk� a siatk�wk�, czy wreszcie z powodu obu tych przyczyn naraz, promienie skupiaj� si� przed siatk�wk� zamiast na niej. Wy�sze stopnie kr�tkowzroczno�ci s� najcz�ciej spowodowane nieprawid�ow� budow� ga�ki ocznej, kt�rej o� jest wtedy nadmiernie wyd�u�ona. Poniewa� i tak ju� zbyt du�a odleg�o�� mi�dzy soczewk� a siatk�wk� ro�nie ze wzrostem oka, kr�tkowzroczno�� cz�sto tak�e wzra- sta, zw�aszcza w wieku dojrzewania, kiedy organizm dziecka szybko si� rozwija. Z zasady im wcze�niej ujawnia si� kr�tkowzroczno�� u dziecka tym wi�ksze jest prawdopodobie�stwo, i� b�dzie si� ona nasila�a tak d�ugo jak dziecko, a nast�pnie osoba w wieku m�odzie�czym rozwija si� fizy- cznie, a wi�c w pewnych wypadkach a� do 20-22 roku �ycia. 19 Moc refrakcyjn� uk�ad�w optycznych, a wi�c tak�e oka ludzkiego, ale te� zwyk�ych soczewek okularowych, mierzymy w dioptriach. Dioptria to jednostka si�y za�amuj�cej promienie �wiat�a. Im silniejszy jest uk�ad optyczny tym silniej za�amuje on promienie �wiat�a. Uk�ad optyczny o mocy + 1 dioptrii (D) - dla uproszczenia przyjmijmy, �e chodzi tu o zwyk�� soczewk� skupiaj�c� (wypuk�� czyli powi�kszaj�c�) - ma ogniskow� o d�ugo�ci 1 m. Ogniskowa to odleg�o�� mi�dzy soczewk� skupiaj�c� a miejscem gdzie skupiaj� si� promienie �wiat�a. Zatem odpowiednio, soczewka skupiaj�ca o sile 2 D ma ogniskow� 50 cm, soczewka 5 D ma ogniskow� 20 cm, soczewka +10 D ma ogniskow� 10 cm itd. �atwo si� o tym przekona� za pomoc� bardzo prostego eksperymentu: wystarczy u�y� plusowych szkie� okularowych do zapalenia zapa�ki za pomoc� s�o�ca. Im silniejsze szk�o tym bli�ej nale�y trzyma� zapa�k� by j� zapali�, pr�buj�c skupi� na niej promienie s�o�ca. Odpowiednio silne soczewki rozpraszaj�ce (wkl�s�e czyli pomniej- szaj�ce) oznacza si� znakiem � wi�c soczewka o sile �5 D utworzy uk�ad zerowy w po��czeniu z soczewk� o sile +5 D, poniewa� soczewki wkl�s�e za�amuj� promienie w taki spos�b, i� rozpraszaj� je. Dzia�aj� wi�c w kierunku odwrotnym od soczewek wypuk�ych. Dlatego te� za pomoc� soczewek wkl�s�ych, czyli rozpraszaj�cych nie mo�na niczego zapali�. Ma to zwi�zek z podstawow� zasad� dzia�ania piyzmatu. Jak wiadomo pryzmat, czyli graniastos�up o podstawie tr�jk�ta, za�amuje promienie �wiat�a w kierunku podstawy; �wiat�o bia�e �wiat�o czerwone �wiat�o fioletowe Upraszczaj�c nieco, mo�emy przyj��, �e soczewka skupiaj�ca, czyli wypuk�a, to dwa pryzmaty o po��czonych podstawach: Rys. 3. Skupianie �wiat�a przez soczewk� wypuk�� Poniewa� obydwa za�amuj� �wiat�o w kierunku swojej podstawy, ostatecznym efektem jest skupienie promieni �wiat�a przechodz�cych przez taki uk�ad. Soczewka rozpraszaj�ca czyli wkl�s�a dzia�a odwrotnie: Rys. 2. Rozszczepianie �wiat�a przez pryzmat Rys. 4. Rozpraszanie �wiat�a przez soczewk� wkl�s�� Poniewa� w tym wypadku pryzmaty po��czone s� wierzcho�kami i r�wnie� za�amuj� �wiat�o w kierunku swoich podstaw, ostatecznym efektem jest rozproszenie promieni �wietlnych. Oczy miarowe maj� moc refrakcyjn� oko�o 58 D. W oczach kr�tko- wzrocznych ta moc jest jednak wi�ksza, wyst�puje wi�c nadmiar mocy refrakcyjnej, co powoduje, �e promienie �wiat�a skupiaj� si� przed 20 21 siatk�wk� przez co na siatk�wce powstaje obraz nieostry, zamazany. Im wi�ksza jest odleg�o�� mi�dzy siatk�wk� a tym miejscem przed ni�, gdzie skupiaj� si� promienie �wiat�a tym wi�kszy jest stopie� kr�tko- wzroczno�ci. W du�ym uproszczeniu przedstawia to rysunek 5. oko miarowe tej wady przez ustawienie przed okiem soczewki okularowej os�abiaj�- cej t� si�� za�amywania promieni �wietlnych. Takie soczewki maj� wi�c skutek przeciwny do tego, jaki powstaje w oku kr�tkowzrocznym, odbieraj�c ten nadmiar si�y za�amywania, kt�ra powoduje kr�tkowzro- czno�� i z tego te� powodu s� to soczewki ujemne oznaczone znakiem "�". Im wi�kszy nadmiar refrakcji tym silniejsza jest soczewka potrzebna do jej wyr�wnania. Obrazuje to w przybli�eniu rysunek 6.: oko �rednio-kr�tkowzroczne oko wysoko-kr�tkowzroczne Rys. 5. Obraz oka miarowego, �rednio-kr�tkowzrocznego i wysoko-kr�tkowzrocznego Poniewa� przy kr�tkowzroczno�ci si�a refrakcyjna oka jest zbyt wielka w stosunku do potrzeby, jak� jest skupienie promieni �wiat�a na siatk�wce, istnieje mo�liwo�� ca�kowitego lub cz�ciowego wyr�wnania oko kr�tkowzroczne bez soczewki rozpraszaj�cej (minusowej) oko kr�tkowzroczne z soczewk� rozpraszaj�c� Rys. 6. Obraz oka kr�tkowzrocznego bez soczewki rozpraszaj�cej i z soczewk� rozpraszaj�c� Do wyr�wnania r�nych stopni kr�tkowzroczno�ci stosuje si� szk�a od -0,5 D do -30 D. W dioptriach r�wnie� mierzy si� stopie� kr�tkowzroczno�ci. Nale�y jednak wiedzie�, �e si�a szkie� przepisanych przez lekarza nie odpowiada na og� stopniowi kr�tkowzroczno�ci stwierdzonej obiektywnym badaniem refrakcji za pomoc� specjalnych aparat�w. Przyk�adowo przy kr�tkowzroczno�ci rz�du �8 �10 D przepi- sane szk�a mog� nie przekracza� si�y �6 �7 D. Nie ma tu potrzeby wyja�nia� dlaczego tak si� dzieje. Nale�y jednak wiedzie�, �e poniewa� 22 23 kr�tkowzroczno�� mo�e si� powi�ksza� wraz z rozwojem fizycznym dziecka, stwierdzona w wieku przedszkolnym lub wczesnym wieku szkolnym kr�tkowzroczno�� rz�du -5-6D mo�e wzrosn�� do �15 �16 D; gdy dziecko osi�gnie wiek dojrzewania. Z zasady im wcze�niej ujawnia si� kr�tkowzroczno�� tym wi�kszy osi�ga ona stopie� w miar� rozwoju dziecka. Istniej� jednak niekiedy mo�liwo�ci zahamowania takiej post�pu- j�cej kr�tkowzroczno�ci. Dlatego ka�de dziecko z kr�tkowzroczno�ci� niezale�nie od jej stopnia, a ujawnion� w okresie przedszkolnym lub wczesnych latach szkolnych powinno znajdowa� si� pod stal� opiek� lekarza okulisty i zgodnie z jego zaleceniami podda� si� leczeniu oraz okresowym badaniom lekarskim. Kr�tkowzroczno�� dzieli si� cz�sto na nisk� (do -3 D), �redni� (do -6 D) i wysok� (powy�ej -6 D). S� to jednak rozr�nienia umowne i dotycz� raczej doros�ych. W zwi�zku z tym co powiedzieli�my wy�ej o dynamicznym charakterze tej wady w okresie wzrostu dziecka ju� niewielka kr�tkowzroczno�� lecz ujawniona w m�odym wieku musi by� przedmiotem troski rodzic�w i lekarzy. Wysokim stopniom kr�tkowzroczno�ci, spowodowanym niepra- wid�owo�ciami w budowie oka (zbyt wyd�u�ona ga�ka oczna) towarzy- sz� zwykle zmiany w oku, takie jak rozwodnienie i m�ty cia�ka szklistego czy te� zmiany w siatk�wce i naczyni�wce. Wraz ze wzrostem dziecka zmiany takie mog� si� nasila�. Dochodzi te� niekiedy niestety do gro�nych powik�a�, z kt�rych najcz�stsze to przedarcia i odwarstwienia siatk�wki, kt�re nierzadko doprowadzaj� do ca�kowitej �lepoty. Odwarstwienia siatk�wki leczy si� operacyjnie, ale rokowanie co do odzyskania wzroku jest zawsze nie- pewne. Odwarstwienie nast�puje zwykle samoistnie, ale bywa bezpo- �rednio wywo�ane wstrz�sem, uderzeniem w g�ow� u os�b z wysok� kr�tkowzroczno�ci�. Na skutek towarzysz�cym wysokiej kr�tkowzroczno�ci zmianom w ga�ce ocznej wysokie stopnie tej wady nie pozwalaj� si� zwykle skorygowa� do pe�nej ostro�ci. Pomimo najstaranniejszej korekcji nie udaje si� cz�sto uzyska� wi�cej ni� 0,6 normalnej ostro�ci wzroku a im wy�sza kr�tkowzroczno�� tym trudniej uzyska� tu ostro�� powy�ej 0,2-0,3. Kr�tkowzroczno�� jest wi�c przyczyn� najwi�kszej liczby przy- padk�w niedowidzenia. Kr�tkowzroczno�� mo�e by� dziedziczna, dlatego nie zaleca si� zawierania ma��e�stw, w kt�rych partnerzy s� dotkni�ci t� wad�. W takich wypadkach prawdopodobie�stwo odziedziczenia wady przez dzieci i wnuki jest ogromnie wysokie. Nadwzroczno��. Odwrotnie ni� w kr�tkowzroczno�ci nadwzro- czno��, nazywana te� dalekowzroczno�ci�, polega na zbyt ma�ej mocy refrakcyjnej oka w stosunku do wymiaru przednio-tylnego ga�ki ocznej. Podobnie jak w kr�tkowzroczno�ci mo�e to by� spowodowane niew�a- �ciwym funkcjonowaniem soczewki, ale bywa cz�sto po��czone z nie- prawid�ow� budow� oka polegaj�c� na tym, �e istnieje zbyt ma�a odleg�o�� mi�dzy soczewk� a siatk�wk�. W wysokich stopniach nad- wzroczno�ci wyst�puje zreszt� cz�sto pewne niedokszta�cenie ga�ki ocznej zwane ma�oocze. W wyniku tego promienie �wietlne skupia�yby si�, za siatk�wk� zamiast na niej gdyby by�o to mo�liwe ze wzgl�du na budow� ga�ki ocznej. Poniewa� w chwili padania na siatk�wk� promie- nie w oku nadwzrocznym s� jeszcze niedostatecznie skupione powstaje obraz nieostry. Oko nadwzroczne widzi nieostro i niewyra�nie zar�wno z bliska jak, zw�aszcza w wy�szych stopniach nadwzroczno�ci, z daleka. Ten brak mocy refrakcyjnej mo�na ca�kowicie lub cz�ciowo wyr�wna� za pomoc� akomodacj i i za pomoc� szkie� plusowych o odpowiedniej sile. Takie dodatnie szk�a wyr�wnuj� zbyt s�abe w stosunku do potrzeby ostrego widzenia za�amywanie promieni �wiat�a przez uk�ad optyczny oka. S� to wi�c szk�a powi�kszaj�ce moc refrakcyjn� oka i dlatego nazywamy je szk�ami plusowymi i oznaczamy znakiem "+". �atwo je pozna� po tym, �e s� to szk�a powi�kszaj�ce o r�nej sile. Im s�absza jest moc refrakcyjna oka tym silniejsze jest szk�o potrzebne do jej wyr�wnania. Szk�a plusowe przepisuje si� o sile od 0,5 do 20 D, chocia� szk�a o sile powy�ej +12 D daj� ju� obraz bardzo zniekszta�cony. 24 25 I Zreszt� przypadki nadwzroczno�ci powy�ej +12 D s� niezmiernie rzad- kie, jakkolwiek odnotowano przypadki nadwzroczno�ci przekraczaj�- cej +20 D. Wysokie stopnie nadwzroczno�ci najcz�ciej zwi�zane z niepoprawialnym niedowidzeniem zar�wno na odleg�o��, jak z bliska. Oto w wielkim uproszczeniu obraz oka nadwzrocznego bez kore- kcji i z korekcj�: oko nadwzroczne bez szk�a skupiaj�cego (plusowego) oko nadwzroczne ze szk�em skupiaj�cym Rys. 7. Obraz oka nadwzrocznego bez korekcji i z korekcj� Wraz z rozwojem fizycznym dziecka i wzrostem ga�ki ocznej nad- wzroczno�� mo�e ulega� zmniejszeniu w okresie dojrzewania dziecka. Jednak w wielu wypadkach utrzymuje si� ona przez ca�e �ycie, a z wiekiem staje si� coraz bardziej dokuczliwa w zwi�zku z naturalnym procesem fizjologicznym, jakim jest zmniejszaj�ca si� zdolno�� akomo- dacyjna soczewek. Powoduje to powstawanie tzw. starczowzroczno�ci. Niezborno�� czyli astygmatyzm. Wada ta polega na tym, �e rog�wka lub soczewka oka w swoim obwodzie nier�wnomiernie za�a- muj� promienie �wiat�a na skutek niedok�adnie kulistej powierzchni. Sprawia to, �e na siatk�wce powstaj� zniekszta�cone obrazy przedmio- t�w dalekich i bliskich. Istniej� rozmaite rodzaje niezborno�ci w zale�- no�ci od zniekszta�ce� rog�wki lub soczewki. Niezborno�� bywa cz�sto sprz�ona z kr�tkowzroczno�ci� lub nadwzroczno�ci�. Mo�na j� kory- gowa� szk�ami cylindrycznymi, kt�re odpowiadaj� rodzajom znie- kszta�ce�. Si�� takich szkie� r�wnie� mierzy si� w dioptriach, ale okre�la si� tak�e rodzaj i stopie� odchylenia w za�amywaniu promieni �wietl- nych w stosunku do osi poziomej i pionowej. Zadaniem szk�a korekcyj- nego jest wtedy usuni�cie efektu takich odchyle�. Dzieci z wysokim astygmatyzmem nie widz� wyra�nie ani z bliska ani z daleka, za� towarzysz�ca astygamtyzmowi kr�tkowzroczno�� lub nadwzroczno�� pot�guje jeszcze te trudno�ci. Za�ma i stan po usuni�ciu soczewek (afakia). Za�ma wro- dzona lub nabyta we wczesnym dzieci�stwie jest jedn� z najcz�stszych przyczyn niedowidzenia, a nawet zupe�nej �lepoty dzieci. Za�ma zwana te� katarakt� jest to ca�kowite lub cz�ciowe zm�tnienie soczewki oka. Na skutek owego zm�tnienia soczewka nie przepuszcza promieni �wiat- �a lub powa�nie ogranicza dop�yw �wiat�a do oka, co powoduje powa�ne ubytki w widzeniu a� do ca�kowitego zaniewidzenia. Za�m� leczy si� operacyjnie, usuwaj�c zm�tnia�a soczewk�. Poniewa� najcz�ciej za- �ma wrodzona bywa dwustronna, zachodzi zwykle konieczno�� powt�r- nej operacji na drugim oku. Operacje takie nie s� gro�ne i najcz�ciej umo�liwiaj� znaczn� popraw� widzenia po zastosowaniu wyr�wnania powsta�ej w wyniku operacji wady refrakcji. Jednak wynik operacji nigdy nie jest pewny a ostro�� widzenia po usuni�ciu zm�tnia�ej socze- wki zale�y od wielu czynnik�w takich jak budowa oka (miarowa, oko kr�tkowzroczne, oko dalekowzroczne), obecno�� oczopl�su, zmiany na dnie oka itd. Nale�y liczy� si� z tym, �e nieraz mimo najstaranniej wykonanej operacji i braku powik�a� zoperowane oko widzi �le. Usuni�cie soczewki pozbawia oko zdolno�ci akomodacji, co spra- wia, �e nie istnieje w�wczas mo�liwo�� skupiania promieni na siatk�w- ce i dlatego obrazy przedmiot�w zar�wno bliskich jak dalekich rysuj� si� nieostro. Oko miarowe staje si� nadwzroczne. Dlatego te�, gdy 26 27 operacji dokonano na oku miarowym to po niej b�dzie ono mia�o oko�o +10 +12 D nadwzroczno�ci. Gdy oko przed operacj� by�o ju� nadwzro- czne to stopie� nadwzroczno�ci pooperacyjnej b�dzie odpowiednio wy- �szy. Natomiast oczy kr�tkowzroczne staj� si� po operacji bardziej miarowe. Te r�nice cz�ciowo t�umacz�, dlaczego nie wszyscy chorzy z usuni�tymi soczewkami widz� jednakowo. Dla wyr�wnania powsta�ej nadwzroczno�ci potrzebne s� odpo- wiednie szk�a plusowe. Poniewa� jednak oko pozbawione jest zdolno�ci akomodacyjnej do czytania i pracy z bliska nale�y stosowa� szk�a o wi�kszej sile ni� do dali. Najcz�ciej u�ywanymi szk�ami dla oczu bezsoczewkowych s� szk�a o sile +10 +12 D do dali i +15 D do bli�y. Do czytania stosuje si� te� cz�sto lupy o pi�ciokrotnym powi�kszeniu (20 D). Do tych spraw wr�cimy jeszcze w rozdziale 10. Najcz�stszymi pytaniami, jakie zadaj� sobie rodzice w zwi�zku z za�m� wrodzon� to "czy operowa�?" i "kiedy operowa�?". S� to pytania �ci�le ze sob� zwi�zane. Oczywi�cie w ka�dym indywidualnym przy- padku o celowo�ci zabiegu decyduje lekarz i on tak�e rozwa�a wszelkie wskazania i przeciwskazania do dokonania zabiegu. Og�nie bior�c przestrzega si� tu nast�puj�cych zasad. Po pierwsze, zabiegu dokonuje si� wtedy, gdy istnieje wielkie prawdopodobie�stwo, �e widzenie poprawi si� w znacznym stopniu (np. na tyle, by umo�liwi� dziecku poznanie �wiata i nauk� g��wnie za pomoc� zmys�u wzroku). Po drugie, gdy ostro�� widzenia przed operacj� nie przekracza 0,1 - 0,2 normalnego widzenia. Natomiast operacja jest przeciwskazana, je�eli og�lny stan zdro- wia dziecka nie pozwala na dokonanie zabiegu, je�eli ostro�� widzenia wynosi 0,3 lub wi�cej, je�eli ostro�� widzenie wynosi 0 (ca�kowity brak widzenia), a tak�e w przypadkach wyst�pienia rozmaitych chor�b dodatkowych takich, jak: zw��knienie pozasoczewkowe, zmiany w ciele szklistym czy zmiany w siatk�wce (patrz A.W. Chwatowa 1982). Istniej� natomiast r�ne pogl�dy na temat kiedy nale�y wykona� operacj�. Obok wskaza� lekarskich trzeba tu jeszcze uwzgl�dni� mo�li- wo�ci rozwoju psychicznego dziecka. Dzieci, u kt�rych za�ma wrodzona powoduje niedowidzenie granicz�ce ze �lepot�, mog� i powiny by� operowane wcze�nie, a wi�c w 3. do 5. roku �ycia (czasami ju� 2. roku �ycia), by umo�liwi� im wzrokowe poznawanie rzeczywisto�ci, kszta�- towanie poj�� i rozw�j j�zyka. Z drugiej jednak strony oczy operowane p�niej cz�sto lepiej widz� po operacji. Dlatego te� w przypadkach, gdy ostro�� widzenia jest na tyle wysoka, �e umo�liwia ona rozw�j psychi- czny dziecka, g��wnie oparty na analizatorze wzrokowym, uwa�a si� za celowe op�nienie operacji do czasu, gdy post�puj�ce nieraz zm�tnienie soczewek uniemo�liwi pos�ugiwanie si� wzrokiem. Niestety pedagogi- czne skutki takiego post�powania s� nieraz trudne do przewidzenia, poniewa� wci�� jeszcze niewiele wiadomo o tym, jak dalece wysokie niedowidzenie wp�ywa na rozw�j sprawno�ci intelektualnej dziecka. Dlatego w wielu wypadkach wyb�r mo�e by� istotnie trudny, bowiem nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Najlepiej jest w takich przypadkach zaufa� lekarzowi, kt�ry zawsze kieruje si� trosk� o przywr�cenie zdol- no�ci widzenia w najwy�szym stopniu, jaki jest mo�liwy w danym przypadku. Na podstawie licznych obserwacji mo�na przy tym stwier- dzi�, �e ma�emu dziecku �atwiej jest przystosowa� si� do sytuacji powsta�ej w wyniku operacji: brak akomodacji, konieczno�� noszenia grubych szkie�, itd., poniewa� ma�e dziecko nie jest jeszcze �wiadome swojej "inno�ci". Dlatego ro�nie ono i rozwija si� traktuj�c sw�j stan jako co� najzupe�niej naturalnego. Oko bezsoczewkowe, podobnie jak oko wysoko kr�tkowzroczne, bywa podatne na szkodliwe wp�ywy nadmiernego wysi�ku fizycznego. Dlatego osoby po operacji za�my mog� podlega� podobnym ogranicze- niom co osoby wysoko kr�tkowzroczne je�eli chodzi o rodzaj �wicze� fizycznych, czy mo�liwo�ci podj�cia pracy. I tu ostatnie s�owo w tych kwestiach ma lekarz. Na koniec trzeba jeszcze doda�, �e niekiedy w operowanych oczach powstaje tzw. za�ma wt�rna, kt�ra mo�e spowodowa� konieczno�� 28 29 dalszych interwencji chirurgicznych. Trzeba te� podkre�li�, �e nie jest ona na og� spowodowana b��dami w sztuce lekarskiej, lecz stanowi cz�ste powik�anie w przebiegu za�my. Zez i niedowidzenie z�zowe. Normalnie ustawione ga�ki oczne wykonuj� skoordynowane ruchy, dzi�ki kt�rym przy patrzeniu w dal oczy ustawione s� r�wnolegle, a przy patrzeniu na przedmioty bli�sze nieco zbie�nie. Umo�liwia to ci�g�e widzenie obuoczne, dzi�ki kt�remu powstaje obraz tr�jwymiarowy. Je�eli jedna z ga�ek ocznych jest usta- wiona nieprawid�owo mamy do czynienia z zezem. Wtedy tylko jedno oko "patrzy" a drugie jest odchylone na zewn�trz, do wewn�trz lub te� ku g�rze lub ku do�owi. S� to r�ne rodzaje zeza, zwane zezem rozbie�- nym lub zezem zbie�nym. Nieprawid�owo ustawione oko niedowidzi, co powoduje zak��cenia w powstawaniu obi-azu tr�jwymiarowego. Zez powstaje zazwyczaj we wczesnym dzieci�stwie, albo te�, du�o rzadziej, bywa wrodzony. Przyczyn� zeza mog� by� om�wione wcze�niej wady wzroku, zaburzenia w o�rodkowym uk�adzie nerwowym i inne choroby narz�du wzroku. Leczenie zeza jest tym skuteczniejsze im wcze�niej rozpocznie si� leczenie. Polega ono na wyr�wnaniu wady refrakcji szk�ami, na usuni�ciu niedowidzenia z�zowego i na przywr�ceniu wi- dzenia obuocznego. Jest ono d�ugie i �mudne. Wymaga wi�c wytrwa�o- �ci i cierpliwo�ci ze strony dziecka i rodzic�w. Cz�sto stosuje si� zas�anianie oka zdrowego celem uaktywnienia oka niedowidz�cego (przed okiem zdrowym zamiast szk�a okularowego umieszcza si� spe- cjaln� zas�on� zwan� obturator). Opr�cz tego, w razie potrzeby stosuje si� �wiczenia za pomoc� specjalnych aparat�w w przychodniach dla dzieci niedowidz�cych. Je�eli mimo noszenia okular�w i stosowania �wicze� zez utrzymuje si�, ustawienie ga�ek ocznych mo�na poprawi� operacyjnie. Inne przyczyny niedowidzenia. Wiele chor�b oczu mo�e powo- dowa� cz�ciow� utrat� wzroku. S� to jaskra (glaukoma), czyli chorob- liwy wzrost ci�nienia �r�docznego, co powoduje ucisk na siatk�wk�, nerw oczny oraz inne istotne dla widzenia cz�ci oka, upo�ledzaj�c przy tym widzenie. Jaskra trudno poddaje si� leczeniu, a nie leczona prowa- dzi do ca�kowitej utraty wzroku; zwyrodnienie barwnikowe siat- k�wki, kt�re przejawia si� post�puj�cym zanikiem zdolno�ci adaptacji i silnym upo�ledzeniem widzenia, zw�aszcza o zmierzchu (tzw. kurza �lepota) oraz zw�eniem pola widzenia. Z biegiem czasu mo�e doj�� do ca�kowitej utraty wzroku. Leczenie tej choroby jest trudne a rokowanie niepewne; zanik nerwu wzrokowego, kt�ry mo�e wyst�pi� jako powik�anie innych chor�b, np. ki�y czy jaskry lub jako choroba samo- istna o niewyja�nionych przyczynach. Silnie upo�ledza widzenia i tak�e mo�e stopniowo doprowadzi� do ca�kowitej �lepoty; zm�tnienie cz�ci przeziernych oczu - opr�cz soczewki (za�ma) zm�tnieniu mog� te� ulega� inne cz�ci przezierne oczu, a wi�c rog�wka, p�yn znajduj�cy sie w komorach przedniej cz�ci oka, czy cia�ko szkliste wewn�trz ga�k ocznej. W ka�dym przypadku wyst�puje upo�ledzenie widzenia propo rcjonalne do stopnia powsta�ych zm�tnie�, poniewa� �wiat�o ma w�w czas utrudniony dost�p do siatk�wki. Zm�tnienia mog� by< spowodowane innymi chorobami, mog� towarzyszy� wysokiej kr�tko wzroczno�ci, mog� te� wyst�pi� jako skutek mechanicznych uraz�v oka; oczopl�s to niekontrolowane rytmiczne drgania ga�ek ocznycl spowodowane zaburzeniami w funkcjonowaniu b��dnika lub m�d�ki albo te� mechanicznym uszkodzeniem mi�ni podtrzymuj�cych ga�k oczn�. Mo�e mie� te� pochodzenie oczne i wyst�puje w wysokiej kr�t kowzroczno�ci, za�mie wrodzonej, a tak�e chorobach siatk�wki. Oczc pl�s uniemo�liwia stosowanie korekcyjnych soczewek naga�kowyd (tzw. szk�a kontaktowe) a nierzadko tak�e wszczepianie soczewek sztu cznych; ma�oocze, jako rezultat niedokszta�cenia ga�ki ocznej byw przyczyn� wysokiej nadwzroczno�ci a w skrajnych przypadkach ca�kc witej �lepoty. Wymienione w tej cz�ci przyczyny niedowidzenia charakteryzuj si� tym, �e w zasadzie nie poddaj� si� korekcji szk�ami. Jedynie rozma te urz�dzenia powi�kszaj�ce mog� tu by� przydatne, natomias zwyk�e okulary mog� jedynie wyr�wna� ewentualn� wad� refrakcj 30 31 jaka mo�e towarzyszy� tym schorzeniom, co cz�sto jednak nie poprawia widzenia w wystarczaj�cym stopniu. Wymienione tu schorzenia mog� mie� rozmaity przebieg i nasilenie. W rozmaitym te� stopniu upo�le- dzaj� one widzenie. W ka�dym indywidualnym przypadku nale�y za- tem okre�li� stopie� ubytku wzroku oraz rokowania w zakresie poprawy czy pogorszenia si� ca�kowitej utraty wzroku w��cznie. Zw�a- szcza istotne jest stwierdzenie, czy i w jakim stopniu dalsza utrata wzroku mo�e nast�pi� jako skutek niew�a�ciwego post�powania chore- go, a wi�c na przyk�ad jako skutek wysi�ku fizycznego, niezachowania zasad higieny wzrokowej, nieprzestrzegania w�a�ciwej diety, czy wre- szczie zaniechania leczenia. Stwierdzenie tych okoliczno�ci b�dzie mia- �o ogromne znaczenie przy podejmowaniu decyzji dotycz�cych sposob�w rewalidacji chorego, skierowania go do w�a�ciwej szko�y, wyboru zawodu czy opracowania w�a�ciwego zestawu �wicze� fizycz- nych. Najistotniejszym czynnikiem je�li chodzi o wzrok jest odr�nienie tych przypadk�w, kiedy jego stan nie ulega dalszemu pogorszeniu od przypadk�w, kiedy pogorszenie takie nast�puje lub mo�e nast�pi� doprowadzaj�c do ca�kowitej utraty wzroku. Takie przypadki wymaga- j� szczeg�lnych stara� i opieki zar�wno medycznej, jak i pedagogicznej. 3. Jak widzi niedowidz�cy? Jak ju� powiedzieli�my w poprzednim rozdziale wyst�puj� tu ogromne r�nice indywidualne. Sk�ada si� na nie wiele rozmaitych czynnik�w, mi�dzy innymi rodzaj wady wzroku czy innej przyczyny powoduj�cej niedowidzenie, ostro�� widzenia z daleka i z bliska, pole widzenia, rozr�nianie kolor�w, czu�o�� na �wiat�o, widzenie tr�jwy- miarowe i inne jeszcze czynniki, kt�re tu dla uproszczenia pominiemy. Bez zbadania tych czynnik�w trudno sobie wyobrazi�, jak widzi dana osoba. Postarajmy si� jednak om�wi� kilka najbardziej typowych wa- riant�w niedowidzenia, by m�c lepiej wczu� si� w sytuacj� wzrokow� os�b niedowidz�cych. Om�wimy wi�c kolejno, jak widz� osoby z wysok� kr�tkowzroczno�ci�, z wysok� nadwzroczno�ci�, z niezborno�ci�, oraz z za�m� i po operacji za�my. Jak widz� osoby kr�tkowzroczne? Nazwa "kr�tkowidz" jest prawid�owo uzasadniona, bowiem kr�tkowidz, o ile nie cierpi na dodat- kowe schorzenia narz�du wzroku, widzi zwykle bardzo dobrze, ale tylko z bardzo bliska. Przedmioty oddalone, w wysokiej kr�tkowzi-oczno�ci ju� te poza zasi�giem r�ki, wydaj� si� rozmazane, nieostre, a drobne szczeg�y s� wr�cz niedostrzegalne. Bez szkie� korekcyjnych osoba z wysok� kr�tkowzroczno�ci� widzi jedynie bardzo rozmazane kontury przedmiot�w, a w najwy�szych stopniach kr�tkowzroczno�ci przekra- czaj�cej nierzadko -15, a nawet -20 D, osoba taka bez szkie� jest praktycznie niewidoma. Pewne wyobra�enie o tym, jak widzi osoba z wysok� kr�tkowzroczno�ci� mo�emy uzyska�, kiedy maj�c oczy miaro- we, w�o�ymy okulary z silnymi szk�ami wypuk�ymi (ok. +12 +15 D). Za to z bliska wielu kr�tkowidz�w czyta nawet najdrobniejszy druk, wymaga to jednak przysuni�cia tekstu na odleg�o�� ok. 1-2 cm, od oczu! 33 Z tej odleg�o�ci osoby takie widz� jakby przez lup�. Mimo to jednak d�u�sze czytanie jest dla os�b z wysok� kr�tkowzroczno�ci� uci��liwe, a zatem powinny one dba� o w�a�ciwe dozowanie wysi�ku, przerywaj�c prac� wzrokow� mniej wi�cej co 15 minut. Naturalnie osoby kr�tko- wzroczne z innymi schorzeniami oczu, o kt�rych by�a mowa w rozdziale 2 mog� mie� znaczne k�opoty tak�e z widzeniem z bliska. Jak widz� osoby nadwzroczne? Nadwzroczno��, nazywana te� czasem mniej szcz�liwie "dalekowzroczno�ci�", powoduje, �e bez wielkiego wysi�ku nie widzi si� wyra�nie ani z bliska ani z daleka. Co prawda, przy ni�szych stopniach nadwzroczno�ci widzi si� dobrze i ostro z pewnej odleg�o�ci (st�d nazwa dalekowzroczno��), a jedynie ogl�danie drobnych przedmiot�w z bliska, zw�aszcza czytanie niezbyt du�ego druku, sprawia k�opot i wymaga wysi�ku, to jednak przy wy- �szych stopniach nadwzroczno�ci (+5 D i wi�cej), r�wnie� widzenie w dal bywa ju� w znacznym stopniu upo�ledzone. Dziecko z nadwzrocz- no�ci� musi wk�ada� ogromnie du�o wysi�ku by m�c czyta� bez szkie� korekcyjnych. Szybko m�czy mu si� wzrok, wyst�puje pieczenie oczu, �zawienie, czasami b�le a nawet zawroty g�owy, a druk "rozmazuje si�". Przy wysokich stopniach nadwzroczno�ci nawet w szk�ach czytanie jest m�cz�ce i mog� wyst�powa� te same objawy cho� z mniejszym nat�e- niem. I znowu pewne wyobra�enie o tym, jak widzi osoba z siln� nad- wzroczno�ci� mo�emy uzyska�, gdy maj�c wzrok miarowy, w�o�ymy okulary z silnymi szk�ami minusowymi (np. �10D). Gdy pr�bujemy w nich czyta�, pocz�tkowo, korzystaj�c z akomodacji, potrafimy jeszcze rozpozna� litery, szybko jednak zaczynaj� si� one zamazywa�. Gdy pr�bujemy patrze� w dal, r�wnie� zauwa�ymy, �e nie widzimy wyra�nie. Tak w�a�nie, mniej wi�cej, widzi osoba nadwzroczna bez szkie� korekcyjnych. W por�wnaniu z kr�tkowidzami, osoby z wysok� nadwzroczno�ci� s� w gorszej sytuacji, bo nie widz� dobrze ani z bliska, ani z daleka, a korzystanie ze wzroku zawsze sprawia im du�o wysi�ku. Dlatego wiele os�b z nadwzroczno�ci� nosi szk�a na sta�e, nie tylko po to by lepiej widzie� z daleka lecz tak�e po to, by unikn�� owych dodatkowych dolegliwo�ci zwi�zanych z nadwzroczno�ci�, a wi�c b�l�w oczu i b�l�w oraz zawrot�w g�owy. Jak widz� osoby z niezborno�ci�? Jest to trudne do opisania g��wnie dlatego, �e istnieje kilka odmian niezborno�ci. Bez wdawania si� w szczeg�y mo�na powiedzie�, �e niekt�rzy widz� niewyra�nie tylko pewien rodzaj linii, na przyk�ad linie pionowe, inni widz� niewyra�nie linie poziome, a jeszcze inni linie uko�ne pod pewnym k�tem. Naj�a- twiej jest to narysowa�: w; Rys. 8. tak widzi osoba ze wzrokiem miarowym tak widz� osoby z rozmaitymi odmianami niezborno�ci Wiele dzieci z niezborno�ci� ma trudno�ci w nauce pisania. Nie widz�c, na przyk�ad wyra�nie linii pionowych nie potrafi� one dostrzec dok�adnie miejsca, w kt�rym nale�y poprowadzi� pi�ro by napisa� 34 35 pewne litery. Dlatego dzieci z niezborno�ci� pisz� czasem tak: cl zamiast 7na/mCL albo ci Ci teko zamiast dakko itd. Rys. 9. Je�eli dodatkowo wyst�puje jeszcze u nich kr�tko- lub nadwzrocz- no��, to do opisanych tu objaw�w do��czaj� si� objawy opisane w zwi�zku z tymi w�a�nie wadami wzroku. Jak widz� osoby z za�m� i osoby po usuni�ciu soczewek? Osoby z za�m� nieoperowan� widz� niewyra�nie z bliska i z daleka, a wszystko jawi im si� jakby za grub� warstw� mg�y. Mo�na uzyska� wyobra�enie o tym patrz�c przez napotnia�e okulary albo przez brudne szyby okienne. Wraz z post�pem za�my ubywa wzroku, a� wreszcie mo�e nast�pi� jego ca�kowita utrata, gdy po