BIBLIOTEKA LEKARZA RODZINNEGO KOLEGIUM REDAKCYJNE Przewodnicz�cy prof. dr hab. med. andrzej wojtczak Cz�onkowie prof. dr hab. med. witold BARTNIK prof. dr hab. med. krystyna BO�KOWA prof. dr hab. med. marek hebanowski prof. dr hab. med. jerzy kulczycki prof. dr hab. med. jan J. ku� prof. dr hab. med. maciej latalski dr JACEK R. �UCZAK prof. dr hab. med. andrzej sliwowski prof. dr hab. med. jan tato� doc. dr hab. med. jacek wci�rka B. LUBAN-PLOZZA, W. P�LDINGER, F. KR�GER, B. WASILEWSKI zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej Z j�zyka angielskiego t�umaczy� R. Czepczy�ski WARSZAWA 1995 WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL Wydanie oryginalne w j�zyku niemieckim pod tytu�em: Luban-Plozza P�ldinger, Kr�ger: Der psychosomatisch Kranke in der �raxis. J/e 1989 T�umaczone z wydania angielskiego: Luban-Plozza, P�ldinger, Kr�ger: Psychosomatic Disorders in Genera� iidctice Copyright � Springer-Verlag Berlin Heidelberg 3/e 1992 Ali Rights Reserved Copyright � for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995 Wszystkie prawa zastrze�one. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci b�d� cz�ci ksi��ki bez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione. �> o j j j � Redaktor mgr El�bieta Kozlowska-Abgarowicz Redaktor techniczny Leszek Kornacki Korektor Agnieszka Puchalska Ok�adk� i strony tytu�owe projektowa� Micha! Marvn,nk Wst�p do wydania polskiego Przekazujemy polskim czytelnikom dobrze znan� w mi�dzynaro�dowym �wiecie lekarskim publikacj� z zakresu medycyny psycho�somatycznej. Ksi��ka ta doczeka�a si� 11 wyda� w j�zyku niemiec�kim oraz 8 w innych j�zykach, w tym w angielskim, japo�skim i hiszpa�skim. W wielu krajach zosta�a uznana za jeden z pod�stawowych podr�cznik�w w nauczaniu lekarzy og�lnych i rodzin�nych. Powstaj�ca w Polsce specjalizacja lekarza rodzinnego, szeroko zakrojona reforma s�u�by zdrowia, zak�adaj�ca radykalne zwi�k�szenie kompetencji lekarzy opieki podstawowej, tworzy pilne zapotrzebowanie na obecno�� na polskim rynku wydawniczym publikacji tego typu. Polskie wydanie ksi��ki zawdzi�czamy g��wnie profesorowi Lubanowi-Plozzy, popularnej i ciesz�cej si� uznaniem postaci we wsp�czesnej medycynie psychosomatycznej, wielkiemu przyjacie�lowi Polski. Borys Luban-Plozza � Szwajcar ze s�owia�skim sercem, profesor uniwersytet�w w Heidelbergu i Mediolanie, doktor honoris causa kilku innych renomowanych uczelni � jako m�ody lekarz organizowa� w 1945 r. pomoc medyczn� dla Polski i przyje�d�a� do naszego kraju z transportami tak niezb�dnych w�wczas lek�w. Z profesorem Lubanem-Plozz� mia�em mo�no�� wsp�pracowa� od wielu lat zar�wno na niwie naukowej, jak i przy organizacji konkurs�w Balintowskich, w kt�rych kilkakrotnie nagrody zdobywali Polacy. Z przyjemno�ci� przyj��em wi�c propo�zycj� profesora podj�cia si� opracowania polskiego wydania ksi��ki. Psychosomatyka to nie tylko nauka o okre�lonej grupie chor�b, g��wnie tzw. chor�b cywilizacyjnych (w kt�rych patogenezie maj� dominuj�ce znaczenie czynniki psychologiczne i spo�eczne), lecz tak�e wiedza o czynnym kszta�towaniu zdrowia. O pal�cej po�trzebie po�wi�cenia nale�nej uwagi psychosomatyce �wiadczy najdobitniej dramatyczny spadek zdrowotno�ci Polak�w, kt�ra nie mie�ci si� ju� w �adnych standardach europejskich i stanowi obecnie podstawow� barier� awansu cywilizacyjnego naszego kraju. Jest to nast�pstwem kryzysu psychospo�ecznego, obejmuj��cego wi�kszo�� tzw. kraj�w postkomunistycznych. Charakterystycznym dla Polski zjawiskiem jest fakt wyj�tkowo cz�stego wyst�powania chor�b, kt�rym mo�na obecnie skutecznie zapobiega�, stanowi�cych nast�pstwo lekcewa��cego zdrowie stylu �ycia. Liczne obserwacje wskazuj� na stopniowe pogarszanie si� od po�owy lat siedemdziesi�tych jako�ci zdrowia Polak�w. Przejawia si� to nie tylko w narastaniu negatywnych miernik�w zdrowia, takich jak poziom �miertelno�ci i chorobowo�ci, lecz r�wnie� w pogarszaniu si� pozytywnych wska�nik�w zdrowia, jak to pokazuj� wyniki test�w sprawno�ciowych czy oceny jako�ci funkc�jonowania psychicznego. Badania, kt�re realizowa�em ze wsp�pracownikami na Uniwer�sytecie Warszawskim, a nast�pnie w Instytucie Psychosomatycz�nym w Warszawie, wykazuj� systematyczny wzrost wyst�powania w Polsce zaburze� psychosomatycznych, zw�aszcza w okresie ostatniego dwudziestolecia. Zjawisko to dotyczy wszystkich grup wiekowych, jest jednak szczeg�lnie widoczne u dzieci, u kt�rych dosz�o w tym okresie do podwojenia cz�sto�ci wyst�powania zaburze� psychosomatycznych. R�wnolegle obserwuje si� naras�tanie wyst�powania zaburze� emocjonalnych, w tym depresyjnych, czego wynikiem jest wzrost liczby dokonanych samob�jstw. Klinicy�ci z zakresu r�nych dyscyplin medycznych potwier�dzaj� �psychosomatyzacj�" przebiegu wi�kszo�ci leczonych przez siebie chor�b. Objawia si� to nasileniem czynno�ciowych elemen�t�w choroby oraz cz�stym poruszaniem przez pacjent�w pro�blem�w psychologicznych, rodzinnych i zawodowych. Wszystko to �wiadczy o wielkim i pilnym zapotrzebowaniu spo�ecznym na kwalifikowan� pomoc, kt�ra � poza eliminacj� dolegliwo�ci somatycznych � b�dzie r�wnie� dotyczy� problem�w psychologicznych i osobistych le��cych u ich pod�o�a. Pomocy tej � co oczywiste � oczekuje si� przede wszystkim od s�u�by zdrowia, kt�ra instytucjonalnie jest do tego zobowi�zana. Czy jednak polska s�u�ba zdrowia, sparali�owana niedoborem �rodk�w materialnych i brakiem przemian w pochodz�cym z innej epoki systemie opieki medycznej, mo�e spe�ni� te oczekiwania? Contra spem spero. Swoj� nadziej� upatruj� g��wnie w tzw. czynniku ludzkim. Mamy bowiem w Polsce ogromny potencja� wysoko wykwalifikowanych i ofiarnych pracownik�w s�u�by zdrowia, z kt�rych wielu podejmuje mimo wszystko trud d�ugotrwa�ego szkolenia w zakresie medycyny rodzinnej. Mamy fachowc�w, w tym samodzielnych pracownik�w nauki, do nauczania psycho-somatyki. Mamy licencjonowanych lider�w grup Balinta, mog��cych prowadzi� zaj�cia treningowe. Od dziesi�ciu lat dzia�a bardzo aktywnie Sekcja Medycyny Psychosomatycznej Polskiego Towa�rzystwa Lekarskiego. Istnieje znacz�cy dorobek naukowy polskiej psychosomatyki. Istotnym czynnikiem stymuluj�cym przemiany staje si� zauwa�alna w ostatnim okresie zmiana stosunku do w�asnego zdrowia znacznych grup Polak�w. Pozostaje tylko (?) zape�ni� luk� w zakresie takich opracowa� podr�cznikowych, kt�re mog�yby stanowi� pomoc w nauczaniu medycyny psychosomatycznej. Jestem g��boko przekonany, �e niniejsza publikacja b�dzie u�yteczna do tego celu. bohdan wasilewski Warszawa 1994 Wst�p do wydania pierwszego Niniejsza ksi��ka jest adresowana przede wszystkim do neofity, a wi�c do lekarza, kt�ry cho� odpowiednio wykszta�cony w tradycyj�nej, �zorientowanej na chorob�" medycynie, czuje si� jednak niepewnie wobec wielu pacjent�w, kt�rych historii nie mo�e zro�zumie� i kt�rym nie umie pom�c, kieruj�c si� tym, czego si� nauczy�. Tutaj proponuje si� mu nowy spos�b my�lenia i dzia�ania, kt�ry nie dyskredytuje jego aktualnej wiedzy i umiej�tno�ci, lecz wyko�rzystuje je jako podstaw� poszerzenia mo�liwo�ci terapeutycznych. Autorzy tej ksi��ki udowadniaj� najpierw, �e opr�cz tradycyj�nego pojmowania podmiotowych i przedmiotowych objaw�w chor�b w kategoriach patologicznych zmian somatycznych i czyn�no�ciowych wiele z nich mo�e by� rozumiane jako wyraz stanu afektywnego pacjenta, nie rozwi�zanych konflikt�w jego osobowo��ci i trudno�ci w przystosowaniu spo�ecznym. Nast�pnie ukazuj�, jak przydatny jest taki spos�b my�lenia. Autorzy omawiaj� podstawowe r�nice mi�dzy tradycyjnym �zbieraniem wywiadu", kt�re w rzeczy�wisto�ci stanowi niewiele wi�cej ni� udzielanie przez pacjenta odpowiedzi na pytania ankietowe, a nowym sposobem �s�uchania", dzi�ki kt�remu pacjent ma mo�liwo�� przedstawienia nie tylko dok�adnej historii swojej choroby, ale r�wnie� wszystkich swych mniej lub bardziej realistycznych wyobra�e� i l�k�w wywo�ywanych przez chorob� lub w niej si� wyra�aj�cych. Podkre�la si�, �e ten nowy spos�b pozwala pacjentowi na �zbadanie siebie samego". Zadaniem lekarza jest pom�c pacjentowi lepiej zrozumie� siebie. Autorzy zwracaj� nale�n� uwag� na niebezpiecze�stwo, jakie si� rodzi, gdy lekarz zbyt du�e znaczenie przypisuje niekt�rym, by� mo�e ma�o wa�nym objawom �organicznym". Prowadzi to zwykle do sytuacji, w kt�rej wszystkie dolegliwo�ci pacjenta s� widziane przez pryzmat tego symptomu. Gdy pe�nym l�ku fantazjom i objawom niepokoju przyczepi si� jak�� etykietk�, cz�sto trudno jest p�niej zerwa� z takim b��dnym tokiem rozumowania. W ksi��ce krytycznie oceniono przyj�ty spos�b post�powania wobec pacjent�w, u kt�rych podejrzewa si� chorob� psychosomatycz�n�. Na pocz�tku lekarz przeprowadza badanie przedmiotowe. Je�li jest przekonany, �e nie ma �adnych nieprawid�owo�ci organicznych, przyjmuje do wiadomo�ci, i� pacjent jest zupe�nie zdrowy. Wszyscy wiemy, jak w�tpliwe jest postawione w ten spos�b rozpoznanie. Je�li lekarz zna swego pacjenta do�� dobrze, mo�e spr�bowa� mu doradzi�, jak �y�. Porady takie s� dawane zawsze w dobrej wierze, ale ich skuteczno�� terapeutyczna jest raczej niewielka. Je�eli lekarz uwa�a, �e same rady nie wystarczaj�, wypisuje recept�, kieruj�c si� przede wszystkim symptomatologi�: lek prze-ciwdepresyjny na zm�czenie i wyczerpanie psychiczne, uczucie smut�ku i rozpaczy albo lek uspokajaj�cy na l�ki i pobudzenie psycho�ruchowe. Autorzy s�usznie podnosz� kwesti�, czy takie post�powanie jest w�a�ciwe. Je�li tak, to w jakich okoliczno�ciach i wed�ug jakich wskaza� leki te powinny by� stosowane? Nie jest to, rzecz jasna, pytanie proste, a odpowied� zale�y w r�wnym stopniu od osobowo�ci lekarza i jego przekona�, jak i od obrazu dolegliwo�ci pacjenta. W tej sytuacji autorzy proponuj� przyj�cie zasady, wed�ug kt�rej psychoterapia nie powinna nigdy zast�powa� tradycyjnego lecze�nia, lecz tylko je uzupe�nia�. Niew�tpliwie jest to zasada bezpieczna i rozs�dna, cho� mo�na mie� zastrze�enia do jej skuteczno�ci w niekt�rych przypadkach. W niniejszej ksi��ce Luban-Plozza i P�ldinger podejmuj� si� na�wietlenia tych z�o�onych problem�w z mo�liwie wielu stron. Omawiaj�c wp�yw modelu podej�cia terapeutycznego na przebieg zaburze� psychosomatycznych, k�ad� nacisk na nast�pstwa atmo�sfery stwarzanej przez s�u�b� zdrowia w r�nych krajach. Podej�mowane s� pr�by badania, czy poczucie osobistej odpowiedzialno�ci pacjenta za jego chorob� ulega zmniejszeniu i czy mo�na je zast�pi� systemem ubezpieczeniowym lub pa�stwowej s�u�by zdrowia. Pro�ces ten jest wzmacniany przez rozw�j r�nych s�u�b spo��ecznych w ca�ym �wiecie zachodnim, gdzie pr�buje si� odbiera� choremu coraz wi�cej z jego odpowiedzialno�ci za zdrowie, m�wi�c mu niemal�e: �Skoro jeste� taki s�aby, to my ci pomo�emy, polegaj na nas". Autorzy opisuj� trudno�ci w leczeniu zaburze� psychosomaty�cznych wywo�ane tak� zmian� nastawienia do problemu zdrowia. Ksi��ka ta powinna by� przewodnikiem dla ka�dego lekarza, kt�ry chcia�by wiedzie� wi�cej o tej z�o�onej dziedzinie medycyny. michael balint (1896�1970) Wst�p do wydania trzeciego Ksi��ka ta, tak blisko zwi�zana z praktyk� lekarza og�lnego, nie pomijaj�ca jednak podstaw teoretycznych, wzbudzi�a na tyle du�e zainteresowanie w�r�d czytelnik�w, �e zdecydowali�my si� przygotowa� jej trzecie wydanie. Wydaje nam si�, �e znalaz�a ona swe miejsce w�r�d g��wnych publikacji z zakresu psychosomatyki, gdy� wychodzi naprzeciw potrzebom lekarza og�lnego w jego codziennej praktyce. R�wnie� czas, w jakim ukazuje si� to uaktualnione i poszerzo�ne wydanie, wydaje si� sprzyjaj�cy, gdy� obecnie coraz wi�cej uwagi po�wi�ca si� w codziennej praktyce podstawowej opiece psychosomatycznej i medycynie dialogu, a zapotrzebowanie na informacje z tej dziedziny wzrasta. Psychosomatyk� pojmujemy jako integraln� cz�� medycyny. Pisz�c w tej ksi��ce o �zaburzeniach psychosomatycznych", mamy na my�li takie zmiany patologiczne, w kt�rych patogenezie i prze�biegu czynniki somatyczne i psychospo�eczne odgrywaj� wa�n� rol�. Stanowi to podstaw� podej�cia, kt�re okre�lamy jako psycho�somatyczne. Obieraj�c taki punkt widzenia, musimy te� konsek�wentnie przyj�� zgodne z nim metody dzia�ania, oparte na wsp�pracy z pacjentem. W takim uj�ciu zostaje spe�niony postulat jednoczesnego rozwa�ania somatycznych i psychospo�ecznych aspekt�w zdrowia i choroby. Zar�wno rozumienie, jak i dzia�anie nie s� jednak mo�liwe bez oparcia si� na jakiej� podstawie teoretycznej. Niemiecki neurolog Victor von Weizsacker powiedzia�, �e medycyna psychosomatyczna musi si� opiera� albo na psychologii g��bi, albo na niczym. St�d u podstaw praktyki psychosomatycznej le�y rozw�j teorii psychoanalitycznej. Aby u�atwi� zrozumie�nie objaw�w, poszerzamy baz� teoretyczn� o pewne nowocze�sne idee, jak na przyk�ad teoria system�w og�lnych, koncep�cja stresu oraz podstawowe aspekty biologiczne i spo�eczne. 10 Stosujemy przy tym podej�cie zorientowane na pacjenta i jego problem, unikaj�c specyficznej, teoretycznej linii my�lenia. My, autorzy tej ksi��ki, jeste�my silnie ze sob� zwi�zani i, podobnie jak w poprzednich wydaniach, uzupe�niali�my si� w swo�jej wiedzy i do�wiadczeniu. W obecnym wydaniu F. Kr�ger, b�d�cy przedstawicielem m�odszego pokolenia, przyczyni� si� do dalszego poszerzenia naszego do�wiadczenia. Podobnie jak poprzednie wydania niniejsza ksi��ka jest do�stosowana do potrzeb wszystkich lekarzy, zar�wno prowadz�cych prywatne praktyki, jak i pracuj�cych w szpitalach, oraz przed-stawicieli innych zawod�w medycznych. Naszym zamiarem by�o r�wnie� przystosowanie ksi��ki do potrzeb student�w medycyny oraz ukazanie problem�w psychosomatyki w taki spos�b, aby tekst by� przydatny nie tylko dla os�b pracuj�cych w r�nych dziedzi�nach ochrony zdrowia, ale tak�e dla zainteresowanych tematem laik�w. Pr�bowali�my te� odda� spontaniczno�� i szczero�� dialo�gu w trakcie por�wnywania r�nych opinii i szk�. Jeste�my szczeg�lnie wdzi�czni nast�puj�cym specjalistom pra�cuj�cym z nami nad t� publikacj�: profesorowi M. Bergerowi (zaburzenia ginekologiczne), dr. M. Fischowi i dr E. Stre-ich-Schlossmacher (psychologiczne i psychosomatyczne aspekty stomatologii), dr. R. Hohmeisterowi (zaburzenia uk�adu mi�-niowo-szkieletowego) i profesorowi A. Krebsowi (choroby sk�ry). boris luban-plozza walter P�LDINGER Locarno, Bazylea, Heidelberg 1991 friedebert kr�ger Spis tre�ci 1 Podstawy psychosomatyki 1.1. Wprowadzenie historyczne Medycyna praktyczna zawsze, od samych pocz�tk�w po dzie� dzisiejszy, mia�a w istocie charakter psychosomatyczny. Jak m�wi ameryka�ski psychiatra O.S. English, s�owo �psychosomatyka" jest wzgl�dnie nowym poj�ciem, u�ywanym w stosunku do jednego z najstarszych element�w medycyny, kt�ry istnieje tak dmgo, jak sama sztuka lekarska. Ju� w tak dawnych dzie�ach, jak Ksi�ga Hioba, spotykamy pogl�d, �e niemo�liwe jest oddzielenie zdrowia cia�a od zdrowia umys�u. Tego zdania by� te� m.in. Platon, kt�ry w swym Charmidesie pisa�: �Leczenie wielu chor�b nie jest znane lekarzom Hellady, gdy� nie bacz� oni na ca�o��, kt�r� tak�e nale�y studiowa�, albowiem nie mo�e by� zdrowa cz��, kiedy niedomaga ca�o��". Dobrze znane s� dynamiczne, humoralne i psychiczne koncepcje stworzone przez kosk� szko�� Hipokratesa oraz mechanistyczne pogl�dy szko�y w Knidos. Ciekawe wydarzenie nast�pi�o w karierze lekarskiej Erazyst-ratosa, �yj�cego w III wieku p.n.e. przedstawiciela szko�y aleksand�ryjskiej. Kr�l Syrii wezwa� go do swego rzekomo nieuleczalnie chorego syna. W czasie badania, gdy Erazystratos mierzy� puls kr�lewicza, do pokoju wesz�a pi�kna Stratonike. Na podstawie psychosomatycznej reakcji serca chorego, lekarz natychmiast wy�wnioskowa�, �e przyczyn� choroby m�odzie�ca by�a nieszcz�liwa mi�o�� do drugiej �ony swego ojca. Kr�l, dowiedziawszy si� o takim rozpoznaniu, zrzek� si� Stratonike na rzecz syna, by ratowa� jego zdrowie. Trzej wielcy filozofowie XVII wieku tak�e zajmowali si� kwesti� zwi�zk�w mi�dzy cia�em a umys�em. 2 � Zaburzenia psychosomatyczne Kartezjusz (l 596�1650) stworzy� teori� wsp�zale�no�ci mi�dzy �wiatem materialnym (extensio) a �wiadomo�ci� duszy (cogita-tio). Filozof ten jest czo�owym przedstawicielem teorii dualizmu cia�a i umys�u. W swej pracy na temat antropologii Spinoza (1632�1677) przedstawi� tez�, �e wszystkie zdarzenia zachodz�ce w ciele maj� swoje odpowiedniki w umy�le. Jest to teoria cia�a realnego (ideoplazji). Natomiast Leibniz (1646�1716) uwa�a, �e wszystkie zdarzenia w obr�bie cia�a i umys�u s� z g�ry okre�lone i wzajemnie zharmonizowane. Uwa�a si�, �e tw�rc� s�owa �psychosomatyka" jest niemiecki lekarz Johann Christian Heinroth (1773�1843). Rozpocz�� sw� karier� jako lekarz domowy, zako�czy� jako profesor psychiatrii na Uniwersytecie Lipskim. W roku 1818 Heinroth stwierdzi�: �Bez�senno�� jest zwykle pochodzenia psychicznego i somatycznego, ale ka�da dziedzina �ycia mo�e stanowi� jedyn� przyczyn� tego schorzenia". Aby podkre�li� rol� czynnik�w somatycznych w roz�woju pewnych chor�b, w 1822 r. Jacobi wprowadzi� poj�cie �somato-psychiczny". Or�downikiem koncepcji psychosomatycznej by� te� Groos, kt�ry tak pisa� w 1824 r.: �Je�li poszukujemy pierwotnej przyczyny najr�niejszych chor�b, to mo�emy j� odnale�� w bezpo�rednim szkodliwym dzia�aniu wzrusze� na cia�o". Gross wysun�� przypu�szczenie, �e �istota choroby umys�owej jest natury psychosomaty�cznej". Uwa�a�, �e jego teoria mo�e pojedna� sk��conych zwolen�nik�w psychicznej i somatycznej teorii chor�b. Ciekawy przyk�ad wp�ywu czynnik�w psychicznych na przebieg choroby opisywa� w 1830 r. na podstawie w�asnych do�wiadcze� francuski klinicysta Trousseau: �Najgorszego ze wszystkich ata�k�w astmy do�wiadczy�em w nast�puj�cych okoliczno�ciach. Po�dejrzewa�em, �e m�j doro�karz podkrada mi owies. Aby si� upewni�, poszed�em do stajni i kaza�em zmierzy� stos owsa. Gdy to wykonywano, naszed� mnie niezwykle silny napad astmy, niew�t�pliwie wywo�any przez emocje powsta�e na my�l o tej drobnej kradzie�y". Bardzo nowoczesne spojrzenie na t� problematyk� pojawi�o si� w literaturze ju� w 1876 r. W tym roku Maudsiey pisa�: �Je�li emocja nie znajdzie uj�cia w zewn�trznej aktywno�ci cia�a lub w odpowiednim dzia�aniu umys�u, to odbije si� na narz�dach wewn�trznych, psuj�c ich funkcj�. Tak smutek mo�na wyrzuci� przez lament i szlochy...". 18 Jednak poj�cie �zaburzenia psychosomatyczne" i �medycyna psychosomatyczna" zosta�y og�lnie przyj�te dopiero kilkadziesi�t lat temu, po tym jak w 1922 r. wiede�ski psychoanalityk Felix Deutsch ponownie u�y� przymiotnika �psychosomatyczny". Me�dycyn� psychosomatyczn� zdefiniowa� jako �psychoanaliz� stoso�wan�". Wprawdzie ju� wcze�niej inni psychoanalitycy (Groddeck, Fe-renczi, Jelliffe) badali zaburzenia somatyczne, jednak u�ywali oni termin�w �nerwica narz�dowa" i �narz�dowa psychoza" (Meng 1934, 1935). Wyja�nianiem, na czym polega psychologiczna natura chor�b organicznych, zaj�� si� szczeg�lnie Groddeck. Dyskutowa� o tym cz�sto �arliwie z Freudem. Groddeck przyj��, �e choroba jest w jaki� spos�b zwi�zana z �si��, kt�ra wiedzie nasze �ycie, gdy my s�dzimy, �e to myje sami wiedziemy". T� si�� nazwa� po niemiecku Es, czyli to. Do pionier�w medycyny psychosomatycznej wywodz�cych si� pierwotnie z interny nale�y zaliczy�: von Krehia, von Weizsackera i von Bergmanna. Wspomniany poprzednio Deutsch (1939) wyemigrowa� p�niej do Stan�w Zjednoczonych, gdzie sta� si� pionierem ameryka�skiej medycyny psychosomatycznej, pocz�tkowo zdominowa�nej przez orientacj� psychoanalityczn�. Innymi pionierami tej dziedziny w USA byli: Dunbar (1947, 1948) i Alexander (1939, 1948). Od tamtego okresu zainteresowanie medycyn� psychosomatycz�n� znacznie wzros�o, co mo�na oceni� na podstawie liczby pub�likacji. W roku 1954 Dunbar w swej ksi��ce Emotions and Bodiiy Changes zestawi�a list� 5000 publikacji z tej dziedziny. Liczba ta od tamtego czasu przynajmniej si� podwoi�a, a autorzy nie wywodz� si� ju� tylko z kr�gu psycholog�w, jak to by�o jeszcze kilka lat temu. Zale�no�ci psychosomatyczne sta�y si� integraln� cz�ci� wi�kszo�ci dyscyplin medycyny klinicznej. Rozw�j psychoterapii Psychoterapia rozwija�a si� przez wieki w kilku etapach i pod r�nymi postaciami, zale�nie od panuj�cej w danym czasie i miejscu kultury. W�r�d nich mo�na by wymieni� m.in. obecn� we wszyst�kich kulturach magi�, hinduskie sposoby medytacji i koncentra�cji, jak i teorie systematycznej psychoterapii, rozwini�tej w cywili- 19 zacji zachodniej na pod�o�u teorii �magnetyzmu duszy". Przez wieki, wywodz�ca si� z wierze� i mistyki, psychoterapia przybiera�a stopniowo form� dyscypliny naukowej. Prekursorzy W pewnym sensie wszystkie wsp�czesne metody wykorzy�stuj�ce techniki sugestii si�gaj� swymi korzeniami do do�wiadcze� wiede�skiego lekarza Franza Antona Mesmera (1734�1815). Hipnoza by�a pocz�tkowo stosowana tylko we Francji. Tam�e, w Nancy, w za�o�onym przez Liebeaulfa (1823�1904) szpitalu stosowano hipnoz� do leczenia chor�b somatycznych. W czasie hipnozy Liebeault sugerowa� pacjentom, �e ich objawy ust��pi�y. Ju� bardzo wcze�nie dostrzegano konieczno�� naukowego podej�cia do technik sugestii. W czasie bada� nad dzia�aniem sugestii zauwa�ono, �e podobne efekty mo�na uzyska�, stosuj�c autosugesti�, kt�ra nie wymaga ci�g�ego nadzoru terapeuty. Wiel�kim entuzjast� autosugestii by� pracuj�cy w Nancy farmaceuta Coue. W Bernie natomiast praktykowa� lekarz Dubois (1848�1918), kt�ry utrzymywa�, �e jest w stanie leczy� poprzez zwyk�� rozmow� z chorym (technika perswazji). Dubois stara� si� przekona� pacjen�t�w, �e ich hipochondryczne wyobra�enia, stanowi�ce sedno zaburze� psychicznych, nie maj� �adnego uzasadnienia. Odwo�y�wanie si� do rozs�dku chorych nie eliminowa�o jednak rzeczywis�tych przyczyn chor�b, kt�re nie wyrastaj� przecie� na gruncie b��dnych proces�w my�lowych, ale na pod�o�u bardziej z�o�onych zaburze�. W�a�nie one znalaz�y si� w centrum zainteresowania Sigmunda Freuda (1856�1939) i jego psychoanalizy. Decyduj�cy punkt zwrotny Pierwsze lata swej kariery psychiatrycznej w Wiedniu po�wi�ci� Freud na studia nad o�rodkowym uk�adem nerwowym. W roku 1885 pojecha� do Salpetriere, gdzie pracowa� Charcot. Lekarz ten za pomoc� hipnozy usuwa� objawy histerii. W ten spos�b po raz pierwszy zastosowano technik� psychoterapeutyczn�. Wad� hip�nozy by�a centralna rola autorytetu lekarza. Gdy gin�� autorytet, przepada�y te� efekty leczenia. 20 Nast�pnie Freud pojecha� do Nancy, gdzie zaanga�owa� si� w badania Liebeaulta i jego asystenta Bernheima (1873�1939). Bogaty w zdobyte za granic� do�wiadczenia Freud powr�ci� do Wiednia. Tu zainspirowa�y go idee Breuera, co zaowocowa�o wieloma nowymi pomys�ami. Breuer uchodzi za autora metody katartycznej. To w�a�nie pod jej wra�eniem Freud wraz z Breuerem zastosowa� po raz pierwszy metod� psychoanalityczn�. Pacjentem by�a dziewczyna cierpi�ca na ci�k� histeri�. W warunkach hipnozy lekarzom uda�o si� j� nak�oni� do odtworzenia zdarze� z jej �ycia, kt�rych nie potrafi�a opowiedzie� w stanie pe�nej �wiadomo�ci (Studien iiber Hysterie, 1895). Wkr�tce jednak Freud zauwa�y�, �e hipnoza nie wywiera korzystnego dzia�ania leczniczego, a zdarzenia z przesz�o�ci pacjen�ta mo�na r�wnie� odtwarza� bez pomocy hipnozy. Freud zaniecha� wi�c stosowania hipnozy i zast�pi� j� technik� wolnych skojarze�. Mo�na sobie wyobrazi�, jakie wra�enie wywar�o wprowadzenie tej techniki w czasach, gdy tyle zwyk�ych zjawisk stanowi�o tabu. Porzucenie hipnozy dla cel�w psychoterapii stworzy�o korzystne warunki do rozwoju innych metod i prawdziwej psychoanalizy. Freud odkry� bowiem, �e do�wiadczenia �yciowe ulegaj�ce represji i wyparciu do sfery pod�wiadomo�ci wywieraj� istotny wp�yw �dynamiczny" na ca�� osobowo��. Odkrycie to rozwin�� w ca�� teori� pod�wiadomo�ci, kt�ra wprawdzie pozostaje niedost�pna dla danej osoby, ale jej poszczeg�lne elementy mog� by� przywo�a�ne do �wiadomo�ci dzi�ki psychoanalizie. Mechanizmy obronne wypieraj� do pod�wiadomo�ci do�wiadczenia, kt�rych �wiado�mo�� nie potrafi przetworzy�. Jak si� p�niej oka�e, zaburzenia psychosomatyczne zale�� w�a�nie od czynnik�w emocjonalnych o charakterze pod�wiadomym i nerwicowym. Najwa�niejszym wydarzeniem w pocz�tkowym okresie rozwoju psychoanalizy by�o odkrycie, �e marzenia senne stanowi� jedn� z dr�g dost�pu do sfery pod�wiadomo�ci. Analiza sn�w i stosowa�na w stanie pe�nego odpr�enia metoda wolnych skojarze� stano�wi�y wi�c g��wne metody badania pod�wiadomo�ci. Mo�na je jeszcze uzupe�ni� o analiz� tzw. akt�w symptomatycznych, takich jak przej�zyczenia, pomy�ki w czasie pisania, luki pami�ciowe. R�wnolegle do odkrycia wy�ej wymienionych sposob�w analizy pod�wiadomo�ci opracowano inne wa�ne z metodologicznego i terapeutycznego punktu widzenia zjawisko � transferencj�. Pole�ga ono na tym, �e pacjent poddawany psychoanalizie przenosi cz�� swych odczu� na analityka, zast�puj�c nimi jego wspomnienia najwa�niejszych os�b z dzieci�stwa (ojciec, matka, rodze�stwo). 21 Zjawisko przenoszenia (transferencji) i oporno�ci, kompleks Edypa i seksualno�� dziecka s� kluczowymi problemami psycho�analizy. Jak pisa� Freud, �za psychoanalityka mo�e uwa�a� si� tylko ten, kt�ry rozumie nie u�wiadomione procesy my�lowe, uznaje teori� oporno�ci i represji i docenia rol� piciowo�ci oraz kompleksu Edypa. S� to bowiem podstawowe elementy psycho�analizy" (Freud, 1916/19610). �Energia" psychiczna t�umionych do�wiadcze� oraz dynamika objaw�w histerii i innych zespo��w nerwicowych pochodzi raczej z si� nap�dowych osobnika ni� z konfliktu mi�dzy �wiadomo�ci� i pod�wiadomo�ci�. Si�y te nazwa� Freud �libido", maj�c na my�li potencja� pop�du p�ciowego cz�owieka. Ten pop�d, maj�cy za zadanie podtrzymanie gatunku i spe�nienie potrzeby przyjemno�ci, cz�sto wchodzi w kolizj� z obowi�zuj�cymi normami moralnymi. Nawet gdy pop�d jest t�umiony, jego energia pozostaje i mo�e przybiera� form� objaw�w konwersji. Mo�e to prowadzi� do l�k�w (nerwica l�kowa) lub do skanalizowania pop�du w kierunku innych obiekt�w (obiekt podlega tzw. wt�rnej erotycyzacji). W naj�lepszym wypadku niewystarczaj�ce zaspokajanie libido prowadzi do konwersji we wzmo�on� aktywno�� intelektualn� lub artystycz�n�. Psychoanaliza Freuda by�a pierwszym kierunkiem, kt�ry otwar�cie docenia� istot� pop�du p�ciowego. Za przeciwie�stwo erotyzmu uwa�a� Freud instynkt �mierci. Freudowska teoria p�ciowo�ci odr�nia dwa niezale�ne elemen�ty: instynkt i zdeterminowan� przeze� zale�no�� od celu. Wed�ug tej teorii cz�owiek w ci�gu swojego �ycia przechodzi przez r�ne fazy p�ciowo�ci. Przyjemno��, jakiej doznaje niemowl� podczas ssania piersi matki, stanowi oraln� faz� jego seksualno�ci. Faza analna przypada na okres, kiedy dziecko uczy si� kontrolowania stolca. Defekacja jest w tym okresie �r�d�em przyjemnych dozna� dziecka. Interwencja rodzic�w w t� czynno�� jest odbierana negatywnie. Nast�pna faza w rozwoju dziecka nazywa si� faz� genitaln�. Nazwa ta wywo�a�a zreszt� wiele nieporozumie�. P�niejsze badania psychoanalityczne wykaza�y, �e do�wiadczenia dziecka podczas tych trzech faz maj� podstawowe znaczenie dla p�niejszego rozwoju. Niekiedy niekt�re z tych faz mog� w pew�nym stopniu przetrwa� lub adaptowa� si� do warunk�w spo�ecz�nych. W wyj�tkowych sytuacjach osoba mo�e cofn�� si� do jednej z faz infantylnych. Psychoanaliza stanowi pr�b� zbadania najg��bszych warstw ludzkiej osobowo�ci przez przenikanie poza sfer� �wiadomo�ci" 22 W terminologii analitycznej zosta�y przyj�te trzy podstawowe poj�cia: id (to), ego (ja��) i superego (ponadja��). Niekt�re szko�y u�ywaj� innych nazw. Id jest sfer� pod�wiadomo�ci, instynkt�w i si� witalnych. Pod�piera ona i wp�ywa na pozosta�e sfery. Ego jest odpowiedzialne za u�wiadomion� cz�� osobowo�ci, za samo�wiadomo�� i zachowa�nie dowolne. Je�li id jest �nie zorganizowanym" fragmentem �wiadomo�ci, to ego jest cz�ci� �zorganizowan�". Ego krystalizuje si� w fazie buntu. Superego dostosowuje osobowo�� do opartych na nakazach i zakazach norm spo�ecznych, a wi�c jest odpowied�nikiem sumienia i moralno�ci. Stosuj�c powy�sz� terminologi�, celem leczenia analitycznego jest przesuni�cie problemu z id do ego, to znaczy � psychoanaliza powinna mo�liwie szeroko odkrywa� pod�wiadome procesy my�lowe i wprowadza� je do sfery �wiado�mo�ci, by mog�y zintegrowa� si� z istniej�c� zorganizowan� ca�o�ci�. Sam Freud uwa�a�, �e jest to cel utopijny. W�a�ciwy konflikt, wyzwalany przez �pokusy i niepowodzenia", jest wzmacniany przez pozostaj�ce w pod�wiadomo�ci do�wiad�czenia z dzieci�stwa. W efekcie �wiadomo�� mo�e si� uzale�ni� od t�umionych instynkt�w infantylnych. �Konflikt jako do�wiadczenie stanowi zderzenie przynajmniej dw�ch dzia�aj�cych r�wnocze�nie sprzecznych tendencji, stanowi��cych motywy zachowa�" (Brautigam, 1969). Od indywidualnej osobowo�ci zale�y w du�ym stopniu to, czy konflikt ten wywo�a efekt konstruktywnotw�rczy, czy te� b�dzie stopniowo przekszta��ca� si� w chorob�. Psychoanaliza otworzy�a drog� do nowych metod leczenia. Bazuj� one cz�ciowo na teoriach zaproponowanych przez Freuda. C. G. Jung (1875�1961) u�ywa� freudowskiego poj�cia �libido" w szerszym znaczeniu. Przez libido Jung rozumia� gr� dw�ch wzajemnie przeciwstawnych si�: do�rodkowej (introwersja) i od��rodkowej (ekstrawersja). Jung zas�yn�� jednak najbardziej ze swej teorii pod�wiadomo�ci zbiorowej, kt�ra polega wed�ug niego na wrodzonym, dziedzicznym modelu rozumienia, obecnego u ca�ego gatunku ludzkiego, niezale�nie od r�nic kulturowych. Jung bada� te� zale�no�ci mi�dzy �wiadomo�ci�, pod�wiadomo�ci� i instyn�ktem. Na gruncie tych docieka� stworzy� teori� archetyp�w. Archetypy maj� znaczenie zbiorczych symboli, mog�cych tak�e wyra�a� uczucia religijne. Od Freuda r�ni�o Junga spojrzenie na cel psychoterapii. Freud przyr�wnywa� metod� psychoanalizy do skalpela chirurgicznego, kt�ry odcina chor� tkank�, naturze pozostawiaj�c zagojenie rany. 23 Odradza� przy tym bezpo�rednich ingerencji w �ycie chorych na nerwic� metod� porad, zalece� i instrukcji moralnych. Celem Junga by�o nie tylko usuni�cie tego, co nieprawid�owe, ale r�wnie� wprowadzenie w to miejsce tego, co zdrowe. Jung chcia� w ten spos�b pom�c choremu w uzyskaniu takiego stopnia dojrza�o�ci umys�owej, jakiej nie maj� nawet ludzie �normalni". Na koncepcj� Freuda, �e �ego powinno przejmowa� od id". Jung odpowiada w�asn� teori� podkre�laj�c� potrzeb� procesu indywi�dualizacji: �Selbst powinno przejmowa� od ego". Przez �Selbst" Jung rozumie ca�� psychik�, obejmuj�c� duchowo��, czyli ponad-�wiadomy obszar nie�wiadomo�ci i instynkty, a wi�c pod�wiadomy obszar nie�wiadomo�ci. Celem procesu indywidualizacji jest stworzenie r�nych aspek�t�w �wiadomego i nie�wiadomego umys�u. W przebiegu serii �transmutacji" ego krok po kroku zwiera si� z archetypami pod�wiadomo�ci zbiorowej. Jak pisze sam Jung (1950), �je�eli cz�owiek chce �y�, to musi zwalcza� swe wsteczne t�sknoty, by m�c wznie�� si� na w�asne wy�yny". W j�zyku freudowskim oznacza to, �e cz�owiek musi doj�� do porozumienia z rzeczywisto�ci�. Alfred Adier (1870�1937) w swej �psychologii indywidualnej" interpretowa� nerwic� jako kryzys egzystencjalny obejmuj�cy ca�� osob�. Uwa�a�, �e istota chor�b psychicznych nie pochodzi z pop�d�w lecz stanowi �charakter nerwowy", tzn. np. nabyty w dzieci�stwie niew�a�ciwy stosunek do �ycia i innych ludzi mo�e w nie�kt�rych przypadkach wywo�ywa� p�niejsze pragnienie w�adzy. U chorych psychicznie Adier zauwa�a� poczucie s�abo�ci i bezrad�no�ci, kt�ry nazwa� kompleksem ni�szo�ci. By� zdania, �e choroby rozwijaj� si� w narz�dach �podrz�dnych", os�abionych (locus minoris resistentiae, w postaci upo�ledzenia czynno�ci narz�du � miopragia). �Objawy nerwowe" s�, wed�ug psychologii in�dywidualnej Adiera, ostatecznym wyrazem walki z tym poczuciem ni�szo�ci. Mog� one przyjmowa� posta� �ucieczki w chorob�", �d��enia do w�adzy" lub �obrony m�sko�ci". Maj� koncentrowa� na sobie uwag� i pozostaj� w sprzeczno�ci z zachowaniami prospo�ecznymi. Nale�y w tym miejscu r�wnie� wspomnie� o Stekelu (1920,1927), kt�rego uznaje si� za pioniera terapii �przez zaskoczenie". Tech�nika ta polega�a na gwa�townej, intuicyjnej interwencji lekarza, maj�cej ods�oni� i likwidowa� konflikty ju� w pocz�tkowym stadium nerwicy. Szondi (1968) opracowa� technik� psychologii g��bi, umo��liwiaj�c� u�wiadomienie pod�wiadomych dot�d nap�d�w dzie� 24 dzicznych. W jego �analizie przeznaczenia" konfrontuje si� dan� osob� z jej pod�wiadomymi �mo�liwo�ciami przeznaczenia". Na�st�pnie przedstawia si� pacjentowi wyb�r mo�liwych sposob�w poprawy jako�ci jego egzystencji. Problemy zwi�zk�w mi�dzy teologi� i psychologi� g��bi pr�bo�wali wyja�ni�: Maeder (1953,1963), Pfister (1921) i Tournier (1959, 1961, 1964). Wyr�nia si� instynkty �yciowe i instynkty �mierci. W uzupe��nieniu tego podzia�u Schultz-Hencke (1970) wyr�nia instynkty: posiadania, uznania, czu�o�ci i agresji. Schultz-Hencke przeciw�stawia� si� sztywnemu stanowisku reprezentowanemu przez or�downik�w genetycznej koncepcji psychopatii. W jej miejsce opracowa� psychonalityczn? hipotezy uwzgl�dniaj�ce aspekty fizjologiczne. Wskaza� te�, jakie czynno�ciowe choroby psycho�somatyczne predysponuj� do represji pewnych emocji i potrzeb. Do przedstawicieli szko�y neofreudowskiej zalicza si� te� Ericha Fromma (1966, 1968), co on sam uwa�a� za nies�uszne. Fromm zwraca� szczeg�ln� uwag� na czynniki spo�eczne i przyczyni� si� do rozwoju tzw. psychoterapii czynnej w sensie socjopsychoanali-tycznym. Idee Freuda silnie inspirowa�y Viktora von Weizsackera, inter�nist� i neurologa. Uwa�a� on, �e medycyna psychospo�eczna powinna by� w istocie psychologi� g��bi. Dzi�ki konsekwentnemu stosowaniu zasad psychologii w praktyce klinicznej doszed� do przekonania, �e obowi�zkiem lekarza nie jest tylko naprawa chorego cia�a. Przeciwnie, lekarz z pomoc� pacjenta musi stara� si� zrozumie� histori� �ycia pacjenta i jej znaczenie w rozwoju danej choroby. Pacjent powinien by� �wiadomy kryzys�w w�asnej egzys�tencji. Spraw� podstawow� jest bowiem w��czenie osoby pacjenta do medycznego toku my�lenia. Heidegger (1963), powo�uj�c si� na filozofi� Kierkegaarda, wyr�nia� l�k i �mier� jako fundamentalne stany ludzkiej egzysten�cji. W swych pracach stara� si� odkrywa� g��boko ukryte znaczenia symboliczne wyraz�w danego j�zyka. Na przyk�ad �istnienie" (niem. Dasein) interpretowa� jako �bycie w �wiecie", podczas gdy cz�owiek �oczekuje na zewn�trz wraz z rzeczami i innymi lud�mi". Nauka rozwijana przez Heideggera stosuje w swych dociekaniach metody fenomenologiczne, stara si� wyja�nia� zjawiska istnienia, maksymaln� uwag� przywi�zuj�c do jego najdrobniejszych subtel�no�ci. Wprowadzenie analizy egzystencjalnej do psychiatrii zawdzi�czamy Binswangerowi (1955), kt�ry metod� t� bada� zaburzenia 25 afektywne, oraz Bossowi (1954), kt�ry po�wi�ci� si� badaniom psychosomatycznym i psychoterapii. W przeciwie�stwie do przedstawicieli psychoanalizy i analizy egzystencjalnej Staeheli (1969) reprezentuje pogl�d, �e natura ludzka obejmuje wi�cej ni� jedn� rzeczywisto�� cz�owieka, ce�chuj�cego si� biograficzn� i warunkow� sko�czono�ci� oraz �miertelno�ci�. Staeheli wierzy w istnienie drugiej rzeczywisto��ci, kt�ra charakteryzuje si� niesko�czono�ci� przestrzenn� i duchow�, opisan� jako�ciami nie�miertelnymi, rzeczywisto��ci nale��cej do dziedziny ostatecznej bezwarunkowo�ci, do krainy absolutu. Umys�owo�� zdrowego cz�owieka jest zako-'' rzeniona w�a�nie w tej drugiej rzeczywisto�ci. Taka analiza rze�czywisto�ci mo�e nieraz pe�ni� rol� uzupe�nienia do psychote�rapii. Inny internista, Jores (1970), m�wi o chorobach �swoi�cie ludzkich". Zaburzenia te polegaj� nie tyle na uszkodzeniu fizycz�nym, ile na ekspresji �yciowych problem�w i niepowodze�. Choro�by te nie wyst�puj� u zwierz�t, chyba �e ulegnie zmianie ich �rodowisko psychosocjalne. Trudno jest zrozumie�, dlaczego tak si� dzieje, skoro zar�wno anatomia, jak i fizjologia poszczeg�lnych narz�d�w cz�owieka i ssak�w s� bardzo zbli�one. Zatem, je�li r�nica nie dotyczy biologii, rozumowa� Jores, to musi dotyczy� psychiki. St�d uwa�a�, �e tylko psychoterapia mo�e powstrzyma� procesy patologiczne tego typu. Dyskusja terapeutyczna ma, jego zdaniem, zmieni� niew�a�ciwe �spojrzenie na �ycie", le��ce u pod�stawy tej �swoi�cie ludzkiej" choroby. 1.2. Wsp�zale�no�ci psychosomatyczne W ci�gu kilku ostatnich dziesi�cioleci narasta zw�tpienie w s�usz�no�� podzia�u chor�b na organiczne i czynno�ciowe. Lekarze zacz�li zdawa� sobie spraw� z tego, �e choroby powstaj� pod wp�ywem wielu czynnik�w. Wzrasta te� .zainteresowanie �wiata medycznego czynnikami psychicznymi i spo�ecznymi w rozwoju chor�b. W wyniku tych nowych pr�d�w praktyk� lekarsk� zacz�to pojmowa� szerzej ni� dotychczas. Pacjent nie jest ju� tylko �w�a�cicielem" chorego narz�du; jest traktowany i leczony jako ca�a osoba. Cel medycyny psychosomatycznej jest zgodny z tym trendem medycyny og�lnej, cho� psychosomatyka zajmuje si� 26 g��wnie chorobami, kt�rych patogeneza jest zdominowana przez czynniki emocjonalne. Je�li wsp�czesna medycyna ma aspiracje, by nie ogranicza� si� do �protezowania" narz�d�w, to musi akceptowa� i stosowa� zdobycze medycyny psychosomatycznej. Innymi s�owy, rozumo�wanie psychologiczne, zg��bianie najskrytszych emocjonalnych problem�w pacjenta powinny, podobnie jak stetoskop i leki, sta� si� instrumentem w codziennej praktyce nowoczesnego lekarza. Postulat ten b�dzie zrozumia�y w �wietle danych statystycznych, wed�ug kt�rych co trzeci pacjent przychodz�cy do gabinetu lekarskiego cierpi na zaburzenia czynno�ciowe lub uwarunkowane emocjonalnie. Konflikty wewn�trzne, mechanizmy nerwicowe i czynniki psychoreaktywne wp�ywaj� na przebieg, czas trwania i obraz kliniczny chor�b organicznych, a nawet na reakcj� na zastosowane leczenie. Wielu autor�w uwa�a medycyn� psychosomatyczn� za zdrow� reakcj� na medycyn� zdepersonalizowan�, kt�ra pojawi�a si� w ostatnich latach w wyniku procesu skrajnego zaw�enia spec�jalizacji (jest to z�o konieczne) i technicyzacji procesu diagnostycz-no-leczniczego, negatywnie wp�ywaj�c na relacje lekarz-pacjent. Rozw�j medycyny psychospo�ecznej nale�y r�wnie� zawdzi�cza� og�lnemu post�powi medycyny i zwi�kszeniu dost�pno�ci nowo�czesnych metod leczniczych, co zmniejszy�o liczb� stan�w nag�ych i spowodowa�o, �e zainteresowanie lekarzy zwraca si� w stron� chor�b przewlek�ych ze wszystkimi ich problemami spo�ecznymi. Jak wi�c widzimy, rozw�j psychosomatyki wskazujeyna koniecz�no�� fundamentalnej zmiany podej�cia terapeutycznego do cz�o�wieka. Jednak�e post�p ten absolutnie niczego nie ujmuje osi�g�ni�ciom medycyny somatycznej, ��cznie z jej naukami podstawo�wymi, takimi, jak anatomia, biochemia, patofizjologia. Celem medycyny psychosomatycznej jest uzupe�nienie osi�gni�� tych dyscyplin zar�wno w aspekcie leczniczym, jak i diagnostycznym. Przed zbyt jednostronnie entuzjastyczn� postaw� wobec medy�cyny psychosomatycznej ostrzegaj� Hoffi Ringel (1964): �Nigdy nie powinni�my wyja�nia� patogenezy chor�b wy��cznie dzia�a�niem czynnik�w psychologicznych. Takie post�powanie mo�e przynie�� tylko uszczerbek naszej nauce, gdy� nazbyt jednostronne stanowiska tylko wzmagaj� op�r wielu kr�g�w medycznych. Nie mo�emy wi�c zapomina�, �e czynniki psychologiczne stanowi� tylko jeden z aspekt�w patologii. Musimy je bra� pod uwag� ��cznie z pozosta�ymi aspektami, by m�c mo�liwie szeroko spojrze� na zagadnienie, co jest tak istotne we wsp�czesnej medycynie". 27 Trzeba te� pami�ta�, �e medycyna psychosomatyczna nie polega, jak mogliby s�dzi� niekt�rzy, na czysto teoretycznych spekula�cjach. Zbudowano j� przecie� na przes�ance, �e emocje mog� wywo�ywa� zmiany czynno�ci narz�d�w, co zosta�o potwierdzone w praktyce i udowodnione eksperymentalnie (Alexander i wsp. 1968; Hahn 1979; Uexkull 1979; Weiner i wsp. 1957). W nast�pnym rozdziale zajmiemy si� r�nymi koncepcjami zwi�zk�w psychofizjologicznych. 1.2.1. Zwi�zki psychofizjologiczne Odruch warunkowy Rosyjski fizjolog Iwan Paw��w (1849�1936) wyr�nia� dwa rodzaje czynno�ci uk�adu nerwowego: ni�sze czynno�ci, maj�ce za zadanie integrowa� zale�no�ci mi�dzy r�nymi cz�ciami cia�a, i czynno�ci wy�sze, sterowane g��wnie przez kor� m�zgu i pod-korow� cz�� o�rodkowego uk�adu nerwowego, maj�ce zapewnia� prawid�owe relacje mi�dzy ca�ym organizmem a otoczeniem (Paw���w). Badania, kt�re prowadzi� Paw��w, pozwoli�y mu na wyr�nienie w�r�d tych wy�szych czynno�ci uk�adu nerwowego odruch�w warunkowych i bezwarunkowych. Wed�ug niego wrodzone bez�warunkowe odruchy podkorowe s�u�� do zaspokajania elementar�nych potrzeb, np. poszukiwania jedzenia. Odruchy te odpowiadaj� wi�c pop�dom i instynktom. Odruchy warunkowe natomiast s� odruchami nabytymi. Paw��w nazwa� je �elementarnym my��leniem celowym", kt�re ma umo�liwi� organizmowi przystosowa�nie si� do �wiata zewn�trznego. Pobudzenia odruch�w bezwarunkowych s� przewodzone droga�mi nerwowymi dziedzicznie uformowanymi, natomiast przewodze�nie impuls�w odruchu warunkowego zachodzi przez funkcjonalne po��czenia nerwowe, wytworzone po urodzeniu, w wyniku wielo�krotnego powtarzania bod�c�w. Odruch warunkowy mo�na wy�kszta�ci� u zwierz�t eksperymentalnych w procesie kojarzenia bod�c�w warunkuj�cych z istniej�cymi odruchami bezwarunko�wymi. W s�ynnych do�wiadczeniach Pawiowa karmienie ps�w poprzedzano d�wi�kiem dzwonka. Po wielokrotnym powtarzaniu tej procedury obserwowano zwi�kszone wydzielanie �liny u ps�w na sam d�wi�k dzwonka. W wyniku warunkowania zmianie uleg� 28 bodziec wyzwalaj�cy odruch, natomiast odpowied� na ten bodziec pozostaje w zasadzie nie zmieniona. U cz�owieka dodatkowym systemem sygna��w daj�cym mo�liwo�� warunkowania jest j�zyk. Okazuje si�, �e teoria odruch�w warunkowych jest przydatna r�wnie� w medycynie psychosomatycznej. U �winek morskich, u kt�rych wywo�ywano napady astmy podaj�c histamin�, jedno�cze�nie w��czano sygna� d�wi�kowy. Ju� po pi�ciu takich pr�bach napady astmy mo�na by�o wywo�ywa� samym sygna�em d�wi�ko�wym (Petzold, Reindell 1977). W innych do�wiadczeniach u zwie�rz�t wywo�ywano �nerwic� eksperymentaln�". Gdy bod�ce dw�ch odruch�w warunkowych o przeciwstawnych reakcjach dzia�a�y jednocze�nie, u zwierz�t rozwija�y si� zaburzenia behawioralne i autonomiczne, powoduj�c nawet nieodwracalne zmiany organicz�ne (nadci�nienie, zawa� serca). Ju� Paw��w wskazywa� na ograniczenia w przenoszeniu na cz�owieka wynik�w do�wiadcze� fizjologicznych, prowadzonych na zwierz�tach. Z powodu trudno�ci metodologicznych by� zmu�szony zaniedbywa� wp�yw wra�e� subiektywnych na organizmy, kt�re poddawa� do�wiadczeniom, ograniczaj�c si� do roli fizjologa. Innymi s�owy, ogranicza� si� do obserwacji wy��cznie �zjawisk zewn�trznych i relacji mi�dzy nimi". Fizjolog Schafer pisze: �R�ne sytuacje wyzwalaj� r�ne emocje. Te emocje mog� powodowa� zwi�kszenie wydzielania �o��dkowe�go i jednocze�nie zmniejszenie wytwarzania ochronnych koloid�w, co w rezultacie mo�e doprowadzi� do tworzenia si� wrzod�w. Korelowanie zaburze� somatycznych z sytuacjami odpowiedzial�nymi za powstanie emocji jest z naukowego punktu widzenia k�opotliwe. Trudno jest bowiem zdefiniowa� sytuacj� maj�c� zwi�zek przyczynowy ze zmian� patologiczn�, mimo �e ta ostatnia jest uchwytna (np. wrz�d w gastroskopii). Co wi�cej, czynnikiem sprawczym nie jest wy��cznie dana sytuacja, a w�a�ciwie spos�b reagowania na ni� przez dan� osob�. Widzimy zatem, jak� rol� odgrywa osobowo�� pacjenta, jak to nazywa Christian � osobo�wo�� du�ego ryzyka. Badanie takich korelacji ma sens tylko wtedy, gdy obserwacji poddajemy du�� liczb� os�b, cho� nawet w�wczas ocena przypadk�w indywidualnych jest obci��ona du�ym stop�niem niepewno�ci. Statystycznej oceny zale�no�ci psychosomatycznych mo�emy dokonywa� za pomoc� szczeg�owej analizy poszczeg�lnych przy�padk�w, a nast�pnie, na ich podstawie stara� si� stworzy� racjonal�n� teori� powstawania danej choroby. W dalszym etapie mo�emy si� podeprze� eksperymentami fizjologicznymi, prowadzonymi 29 na zwierz�tach (Paw��w i jego nast�pcy) lub badaniami epide�miologicznymi w populacji ludzkiej. Do�wiadczenia na zwierz�tach opieraj� si� na za�o�eniu, �e wywo�ywane u zwierz�t zmiany s� pochodzenia emocjonalnego i reaktywnego. W naszych docieka�niach opieramy si� w du�ym stopniu na analogii do fizjologii cz�owieka. Dana sytuacja ma by� konfliktem dla zwierz�cia eksperymentalnego. Nast�pstwo tego obserwowanego przez nas typowo �zwierz�cego" konfliktu jest jednak takie samo jak spoty�kane u ludzi" (Schafer 1968). Mimo tych trudno�ci metodologicznych osi�gni�cia szko�y Paw-�owa leg�y u podstaw teorii uczenia si� i koncepcji terapii behawio-rainej. Reakcje alarmowe �yj�cy w latach 1871�1945 fizjolog Cannon stwierdzi� w 1934 r., �e w stanach zagro�enia organizmy �ywe wykazuj� zwi�kszon� gotowo�� do walki lub ucieczki. �Pewnym 'emocjom towarzysz� zmiany fizyczne przygotowuj�ce cia�o do walki lub ucieczki. Na przyk�ad uczucie w�ciek�o�ci przystosowuje uk�ad autonomiczny do potrzeby gwa�townej aktywno�ci zewn�trznej. Emocje sprawia�j�, �e w razie jakiegokolwiek zagro�enia cia�o mo�e b�yskawicznie zareagowa�". Cannon przeprowadzi� badania, kt�re ilustruj� wp�yw emocji na czynno�� cia�a. W pr�bkach moczu pobranego od pi�ciu pi�karzy po meczu stwierdzi� obecno�� cukru, mimo �e wszyscy ci sportowcy nie uczestniczyli bezpo�rednio w grze, pozostaj�c na �awce rezer�wowych. Co wi�cej, r�wnie� u rozemocjonowanych widz�w wyka�zano obecno�� cukru w moczu. Tego samego odkrycia dokonano u student�w zdaj�cych egzaminy. Cukromocz mo�e si� zatem pojawia� w nast�pstwie silnych emocji. Wed�ug Cannona cz�owiek jest ci�gle w pewnej gotowo�ci do reagowania na zdarzenia nag�e. W razie ich wyst�pienia goto�wo�� ta przekszta�ca si� w fizjologiczne zmiany przystosowa�wcze. Odpowied� organizmu nie zale�y od tego, czy dana sytu�acja zosta�a prawid�owo odebrana przez zmys�y i zinterpreto�wana. Badania neurofizjologiczne wykaza�y, �e wszystkie sytuacje stresu prowadz� do aktywacji podwzg�rza, kt�re natychmiast uruchamia obronne mechanizmy motoryczne, trzewne i neuro-honnonalne. R�wnoczesna transmisja sygna��w do kory m�zgu 30 powoduje u�wiadomienie emocji. Gdy zagro�enie utrzymuje si� przez d�u�szy czas, mechanizmy utrzymuj�ce r�wnowag� wewn�trzn� musz� dro�ej pozostawa� aktywne, co mo�e prowadzi� do zaburze� czynno�ciowych, a nawet organicznych w r�nych narz��dach i uk�adach. Opisany wp�yw emocji na pewne zmiany autonomiczne stanowi podstaw� psychosomatycznego modelu genezy chor�b. Wprowa�dzaj�c czynnik emocji do bada� fizjologicznych, Cannon wzboga�ci� dotychczasow� koncepcj� opart� na modelu odruch�w warun�kowych. Stres Jednym z czo�owych badaczy problemu stresu jest Selye. Opieraj�c si� na teoriach Cannona i w�asnych badaniach nad zespo�em adaptacji, opisa� Selye patogenez� stresu. Stworzone przez niego poj�cie �stresora" obejmuje wszystkie fizyczne, chemiczne i'emoc-jonalne czynniki dzia�aj�ce stresuj�ce na organizm. Stres fizyczny i emocjonalny zmusza organizm do w��czenia mechanizm�w przystosowawczych, co nazwano zespo�em adaptacji. Ta nieswois�ta reakcja zachodzi w trzech fazach: 1. Faza reakcji alarmowej. 2. Faza oporno�ci. 3. Faza wyczerpania. Przypuszczenia Selyego (1946) znalaz�y oparcie w do�wiad�czeniach na zwierz�tach, u kt�rych stwierdzono wywo�ane przez stres zmiany humoralne i morfologiczne, zlokalizowane szczeg�l�nie w rdzeniu nadnerczy. Zesp� adaptacji rozwija si� r�nymi torami, zale�nie od pocz�tkowego stanu organizmu. Do w�a�ciwej adaptacji organizmu dochodzi w fazie oporno�ci. W fazie wyczer�pania proces adaptacji zanika, co prowadzi do za�amania mecha�nizm�w regulacyjnych i nieodwracalnych zmian somatycznych. Badania nad stresem koncentrowa�y si� pocz�tkowo na obser�wacji ludzi, kt�rzy znale�li si� w sytuacjach ekstremalnych, czyli nara�onych na wyj�tkowe napi�cia zdolno�ci adaptacji. Badaniami obj�to mi�dzy innymi by�ych wi�ni�w oboz�w koncentracyjnych i ma�e dzieci oddzielone od matek. W innych pracach wykazywano wp�yw zmian trybu �ycia na podatno�� na r�ne choroby. W jed�nym z tego typu bada� Holmes i Rahe udowodnili, �e podatno�� na choroby wzrasta wraz z cz�sto�ci� i intensywno�ci� zmian stylu i warunk�w �ycia. 31 Engel i Schmale (1968) badali natomiast reakcj� na stres wywo�any rzeczywist� lub wyobra�on� utrat� istotnego obiektu. Doszli oni do wniosku, �e choroba psychosomatyczna rozwija si� wtedy, gdy strata wywo�uje poczucie bezradno�ci i beznadziejno�ci (wycofywanie � rezygnacj�). P�niejsze zainteresowania badaczy skoncentrowa�y si� na problemie subiektywnych efekt�w dzia�ania stresor�w. Poszczeg�lni ludzie reaguj� bowiem w r�ny spos�b na wymagania zewn�trzne, zale�nie od ich indywidualnych zdolno�ci, ambicji i potrzeb. Indywidualne cechy osobowo�ci determinuj� wi�c spos�b reagowania na stres. Wkr�te okaza�o si�, �e model stresu jest wa�nym punktem stycznym, jak gdyby mostem mi�dzy fizjologi� a psychologi� i psychoanaliz�. Stanowi te� dobry punkt wyj�cia do dalszych docieka� i rozwoju medycyny psychosomatycznej. Termin �stres" wyszed� szybko poza ramy psychologii i przyj�� si� w j�zyku og�lnym, wr�cz potocznym. Powszechne znaczenie tego s�owa obejmuje k�opotliwe wydarzenia i sytuacje wywo�uj�ce zdenerwowanie lub zmartwienie. W jednej ze swych p�niejszych publikacji Selye podkre�la, �e poj�cie to w swym psychologicznym znaczeniu powinno oznacza� ka�d� aktywno�� fizyczn� lub emo�cjonaln�. Petzold (1976) uwa�a jednak, �e mimo wielu niejasno�ci wok� definicji stresu zakorzenienie si� tego s�owa w j�zyku przynios�o wiele korzy�ci, zw�aszcza niekt�rym chorym. �Dla pacjent�w nara�onych na r�nego typu napi�cia wewn�trzne i zewn�trzne, u kt�rych nie stwierdza si� somatycznej przyczyny choroby s�owo �stres" przynosi ulg�, daje nadziej� na mo�liwo�� wyleczenia przez porzucenie dotychczasowego stylu �ycia i budowanie go od nowa. Je�li w og�le cokolwiek mo�e choremu psychologicznie pom�c, to jest to na pewno werbalizacja tego, na co pacjent dot�d nie m�g� znale�� s�owa. Gdyby nie by�o poj�cia stres, to musia�oby ono by� wynalezione dla cel�w terapeutycznych". 1.2.2. Koncepcje psychodynamiczne Konflikty swoiste dla choroby. Konwersja Franz Alexander � lekarz i psychoanalityk, �yj�cy w latach